案例：病情確診是開啟精準治療的關鍵

病情的確診是精準治療的關鍵因素，無法確診就無法「對症下藥」。本期案例是一位18歲患者，通過中美頂級專家聯合會診，得以確診病情，並且得到了精準的治療方案。

患者病例摘要

患者基本信息：患者男，18歲。

會診訴求：右顳右枕腫瘤切除術後，疑似外周原始神經外胚層腫瘤，小圓細胞未分化肉瘤可能。右肺門、左肺下葉前內基底段轉移瘤（性質未定）。為明確診斷及下一步治療方案，進行本次中美聯合會診。

簡要病史：MORE Health

病情發展經過：

患者於4年前出現咳嗽。胸部影像檢查提示右肺部陰影。

全身PET/CT 提示：

1.右中下肺門腫塊，脫氧葡萄糖（FDG）攝取增高，考慮淋巴瘤源性病變，淋巴結結核可能性大，淋巴增生性疾病不能除外。

2.胸腺區密度增高，FDG未見異常攝取，考慮正常胸腺。

3.右顳葉低密度影，FDG未見異常攝取，考慮蛛網膜囊腫。遂行肺部腫物活檢，病理學診斷：小圓細胞腫瘤，伴變性壞死。酶標：CK-，Vim+，CGA+/-，Syn-，Ki-67-，CD99+，CD56-，TTF1-。患者隨後進行了全麻下行右肺下葉切除術（擴大性），手術順利。術後患者恢復良好。

術後病理：右肺下葉病灶絕大部分壞死（凝固性壞死），壞死周圍見組織細胞和纖維組織增生及淋巴細胞浸潤。支氣管切端未見明顯病變。酶標：CK-，VIM+，SMA-，CD31-，CD34-，TDT-，CD56-。隨後患者未進行系統治療。

1年前，患者受涼感冒後出現發熱，體溫最高38.9℃，伴頭暈嘔吐，嘔吐呈噴射狀，伴四肢無力，予以靜脈滴注頭孢曲松鈉抗感染，退熱等對症治療，經治療癥狀緩解不明顯，頭痛癥狀較重。

顱腦MR：顱內佔位可能。隨後予以甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓。給予羅氏芬抗感染，阿昔洛韋等抗病毒治療，經治療患者病情較前緩解，頭痛減輕。

3個月前，患者因「頭痛嘔吐，視物模糊，腰部疼痛」入院，顱腦CT及MR示右顳囊實性佔位及右顳枕出血性佔位。入院後在全麻下行右顳右枕腫瘤切除術，術後予以消炎、止血、抑酸、脫水、激素等對症支持治療，患者恢復可。

術後病理:（右顳部、右枕部）小圓細胞惡性腫瘤，腫瘤伴有EWSR1基因陽性（基因斷裂，未出現常規融合）

提示：

1.骨外尤文瘤／外周原始神經外胚層腫瘤可能。

2.小圓細胞未分化肉瘤可能。免疫組化：（1）切片G：腫瘤細胞S-100(+), INI-1(+),EMA(小灶+),Vimentin(大部分+)，Bcl-2（-／+），CD99（+，已重複），NSE（灶區+），CD56（部分+）， CD34（血管+），CD31（血管+），F8（血管+），Ki-67（10%）。 （2）切片A：腫瘤細胞Vimentin(+)，S-100（+），Syn（部分+），EMA（小灶+）， CD34（血管+），Ki-67（10%+）。

2個月前，患者行術後全身PET／CT：

1.右肺佔位切除術後：右肺門、左肺下葉前內基底段轉移瘤。

2.右側頂葉、顳葉佔位術後：術區積液，少量積血。

3.右肺上葉後段炎性灶：左肺尖炎性小結節可能大。

4.膽囊結石。

5. 其他掃描範圍內軀幹PET／CT檢查未見明顯異常FDG代謝徵象。

胸部增強CT：右肺門區佔位及左下肺、縱隔多髮結節影，考慮右肺癌伴左下肺、縱隔多發轉移可能。患者此後未進行系統治療。

主要治療：MORE Health

手術史：

右肺下葉切除術

右顳右枕腫瘤切除術

放療史：暫無

化療史：暫無

免疫治療：暫無

主要檢查（最近）：

影像學檢查：

顱腦MRI檢查：右側顳枕部尤文肉瘤術後改變；右側枕葉局部片狀強化，灌注稍高；請結合臨床；右側額葉結節狀強化灶，考慮轉移可能；左側篩竇炎。

胸部、腹部增強CT：右下肺小圓細胞惡性腫瘤術後。

右支氣管腔內軟組病理：左顳葉：尤文肉瘤／外周原始神經外胚層腫瘤（EWS／pPNET）；免疫組化結果：CD99(+), ERG(-), Fli-1(+), STAT6(-), NeuN(-). Ki-67(+, 20%)。肺組織：小圓細胞腫瘤，伴變性壞死，酶標顯示不理想，請結合臨床。酶標：CK（-）、Vim（+）、 CGA（+/- ）、Syn（-）、Ki-67（-）、CD99（+）、CD56（-）、TTF1（-）。

分子檢測：FISH法檢測t（22q12）（EWSR1）: ＞50%腫瘤細胞內可見紅綠分離信號或單獨紅色信號，本切片中以單獨紅色信號為主，提示（+），即有EWSR1基因相關易位。

會診專家意見

專家介紹

Timothy P. Cripe, MD, PhD

美國全國兒童醫院 血液腫瘤和骨髓移植科 教授 主任

美國全國兒童醫院 兒童癌症和血液疾病中心 項目負責人

美國俄亥俄州立大學 醫學院 教授

簡介：

Dr. Timothy P Cripe於美國愛荷華大學獲得醫學博士和哲學博士，並完成兒科住院醫師培訓。 之後，Dr Cripe先後于波士頓兒童醫院和Dana-Farber癌症研究所，科羅拉多大學健康科學中心和兒童院進行專科培訓，並曾在威斯康星-麥迪遜大學和辛辛那提兒童醫院醫療中心任教，現為美國著名兒童醫院全國兒童醫院血液/腫瘤和骨髓移植科主任，兒童癌症和血液疾病中心項目負責人，俄亥俄州立大學醫學院教授。Dr Cripe的研究課題旨在研發並測試針對兒童非中樞系統實體瘤（特別是肉瘤和神經母細胞瘤）的新型靶向治療，並轉化為臨床研究。其團隊探索應用溶瘤病毒進行有選擇性的感染和殺死癌細胞。Dr Cripe在國際著名期刊發表超過100篇論文和著作章節。Dr Cripe 曾被評為 「美國最佳醫生」 。

醫學背景：

1993-1995 美國科羅拉多大學健康科學中心和兒童醫院 專科培訓

1992-1993 美國波士頓丹娜法伯癌症研究所和兒童醫院 專科培訓

1989-1992 美國愛荷華大學 兒科住院醫師培訓

1982-1989 美國愛荷華大學 醫學博士和哲學博士

專業領域：

兒科腫瘤 兒科血液病 骨髓移植 肉瘤 神經母細胞瘤 兒童腦腫瘤 實體瘤 橫紋肌肉瘤

病情總結

患者是一位18歲男性患者，對於該患者的診斷，當地醫院似乎一直未給出明確判斷。基於全部的病歷資料，我們判斷他應該是一位尤文肉瘤或者類尤文肉瘤患者，伴腦及肺部轉移。

回顧患者病情，2014年切除的肺部腫物似乎很像疾病最起始的位置；尤文肉瘤（通常）起始於胸壁（Askin瘤）或者在椎旁部位（外周型原始神經外胚層腫瘤）都是有很明確的描述的，但是患者初始的胸部病變在肺門，確實不太常見。然而，在當時的PET掃描報告中沒有發現其他的FDG-代謝位點，支持這是原發（發病）的部位的觀點。目前在他的腦部及肺部都有進展性疾病。鑒於小圓細胞腫瘤顯示波形蛋白（vimentin）和CD99染色陽性（這將有助於知道這是膜相關的），以及熒光原位雜交檢測（FISH）EWSR1基因易位 ，都支持尤文肉瘤的診斷。最近的患者腦部手術的病理結果高度支持此結論。基於上述判斷，我們建議按照尤文肉瘤的標準治療方案進行下一步的治療。

專家意見

1.尤文肉瘤大多對標準化療方案有效，腫瘤縮小甚至抑制，開始1～2天可能會有副作用，如骨髓抑制甚至感染，可能需住院。若化療有效能延長生存率至幾年，提高生活質量。

2.患者已發生多處轉移，尋找原發灶對治療無意義。 必須先用化療縮瘤，再把每個病灶放療或手術切除。

3.雖然理論上化療葯無法通過血-腦脊液屏障，由於尤文肉瘤血管豐富，化療葯可能能進入中樞。先行3～4周期化療，每2周期後行CT評估，縮瘤後再配合放療。縮瘤成功行局灶放療，若腫瘤對化療藥物無反應可考慮大範圍放療。其他部位放療行4～6周。

4. 標準化療方案詳見：https://clinicaltrials.gov/show/NCT02306161

會診獲益分析

本次會診針對案例患者複雜罕見的腫瘤進行了深度分析，提出了較為明確的「尤文肉瘤」的診斷，並給出了對應的治療建議。患者通過本次會診最大獲益為：明確了尤文肉瘤的診斷。在患者4年前發病至今，當地就診醫生未進行相關考慮，而是更傾向於肺癌腦轉移的診斷。通過本次聯合會診，中美醫生在患者的診斷上達成了共識，並針對尤文肉瘤提出合理治療方案，使患者能夠在正確的治療過程中，進一步評估治療效果。給迷茫的患者及家屬帶來了新的希望。

特別提示:任何診療方案的實施及藥品的使用都務必在醫生指導下進行。

註：本案例為MORE Health愛醫傳遞為患者提供醫療服務的真實案例內容，由MORE Health愛醫傳遞原創並經中美專家及患者同意後發布，歡迎大家分享&轉發給有需要的人，未經允許謝絕任何途徑的轉載及其他任何商業用途！

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