劉渡舟：發汗解表勿片面辛涼（兼談空調病）

發汗是為邪氣在表而設的一種治法。《內經》中說「善治者治皮毛」，又說「其在皮者，汗而發之」。

然而，「發汗解表」要先辨出風、寒、暑、濕、溫等的具體情況，然後選用辛溫發汗，或辛涼解熱的相應方劑，這樣做叫「辨證論治」，乃是克服主觀片面的一個關鍵措施。

如果醫者不從客觀的辨證出發，而是從自己的主觀願望，以及思想感情的喜惡出發，不能把發汗大法一分為二，而是局限於或溫或涼的一個側面，這就深深陷入「片面性」的泥潭。

以上這種情況古時有，現在也有。因為他們是搞主觀主義，偏離了辨證論治的要求，在臨床上給病人帶來了無窮無盡的危害。同時也限制了《傷寒論》的健康發展，所以，才有討論研究之必要。

那麼，為什麼產生了「片面性」的問題？為什麼犯了「片面性」的人，又很固執地難以改正？提起此話，一言難盡。今不揣膚淺，以下是討論與分析，希望同道們不吝賜教。

1.學術上的先入為主

人的知識來於學問，學問能使人眼界擴大，但也能使人心胸狹小而產生自我與主觀。一般來講，凡學傷寒者，慣用辛溫發汗；而習溫病之學，動手便用辛涼發汗。

他們師徒授受，先入為主，門戶之見，積習日深，成其自然，而自以為是。天長日久，於不知不覺中，產生了「片面性」的思想，並且還用「片面性」攻擊對方，讓他們俯首稱臣，納入自己的一派。

2.「矯枉」與「過正」

崇寒與崇溫兩派，意見相左，各是其說，互相爭鳴。論戰之下，不是東風壓倒西風，就是西風壓倒東風；況且，學術之爭，必有「矯枉」之論。由於意氣用事，在真理面前又多邁了一步，從一個極端又走到另一個極端，就會出現「矯枉過正」的毛病。

我認為，「矯枉」是對的，因為它把主觀片面的思想，糾正到恰如其分的程度，所以屬於「實事求是」的一種客觀態度。至於「過正」，則就離了譜，也就發生了錯誤，因為它從客觀上「開倒車」，用偏激過分的思想，又把問題拉到主觀片面的上頭。

儒家講：「致中和，天地位焉，萬物育焉。」凡屬搞過了頭的思想，就必然沒有生機，也就不能欣欣向榮地向前發展。

3.從歷史上找原因

自從《傷寒論》問世以來，被譽為「方書之祖」，影響極為深廣。隨之而來的就產生了辛溫發汗的習慣與思潮，一直到了金、元時期，出現劉完素遵《內經》之旨，闡發火熱病機，才開始扭轉了這種情況。

劉完素說：「余自製『雙解』"通聖』辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃髮表之葯，非余自炫，理在其中矣。故此一時，彼一時。奈五運六氣有所更，世態居民有所變。天以常火，人亦常動，動則屬陽，靜則屬陰，內外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑。」劉完素本著「五運六氣有所更，世態居民有所變」的天人相應之理，以及陽動過極，表裡內外皆擾的理由，成為公開反對張仲景用辛溫發汗的翹楚。

《火熱論》的學說，又經其門人穆大黃、馬宗素、荊山浮屠等人的大肆宣揚，其聲勢所及，也就在所難免地產生了「矯枉過正」的片面性思想，把辛溫發汗壓下去，把辛涼解表提上來。

到了明末清初之際，又有葉香岩、王孟英、吳鞠通等溫病大師相繼出現。他們著書立說，多所創新，至此才有系統的溫病學派產生。葉香岩擅用古方，又能創立衛氣營血辨治溫病，而沒有煙火之氣。一經指點，便別有洞天，而光彩射人；王孟英才氣橫溢，對濕、溫、瘧、痢織出古「經」今「緯」而燦爛奪目；吳鞠通服膺葉氏之學，創用三焦分證，別開生面，又有所前進。

以上的幾位醫家，他們跳出劉完素的熱葯與涼葯搭配的模式，而能改進創新，另闢蹊徑，形成了一種自己的風格，同時也批判地糾正了動手不離麻桂的思潮。對比之下，犯了辛溫與辛涼的片面性而各有其徒，但其中的辛涼派卻佔了上風，大有包打天下之勢。

這是因為溫病學在歷史長河中，經歷了金、元、明、清四個朝代，時間跨越甚長，故其影響極深。況且，溫病學說多出自南方，具有清新蘊藉的才氣，很能吸引廣大醫務人員的鐘愛，在思想上逐漸形成了統治的地位。其下造成罷黜辛溫麻桂，獨崇辛涼銀翹的局面，習而不察，蔚然成風，長此以往，伊於胡底？故不能坐視而不加評論。

4.傷寒的「寒」是什麼？

溫病學派濫用辛涼以治風寒邪氣，他們認為「寒」就是「溫」，寒與溫的界限，他們往往混為一談。其實，寒是寒，溫是溫，兩氣各異，豈能混為一談。

為了說明問題，請看張仲景所引的《陰陽大論》所云：「春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此則四時正氣之序也。冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷於寒，觸冒之者，乃名傷寒耳。」又說：「中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。」

由此可見，《傷寒論》所說的正局，乃是寒邪所傷，而居於六淫之先；至於溫病暑熱等病，乃是《傷寒論》的變局，為繼發之病，是伏邪所生，而居於傷寒之末。我認為學習傷寒，首先要抓住正局，要確切地承認傷寒的「寒」，就是寒冷之「寒」，不要把它當作溫病來對待。

《傷寒論》的文章，有其獨特的內涵，它能用「誤治」造成的「變證」，在論傷寒的同時而又論「雜病」，它又將「不即病」的傷寒，而統論各種溫病的發生，這種借舟抵岸的過渡文法，從文字上看，真真假假，虛虛實實，皆有可能，我們不要死摳字眼，斤斤計較，而難於自拔，只有從中吸收它的辨證論治的內核，才能得到海闊天空的大自在。

《陰陽大論》又說：「其傷於四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也。」指出六淫之中，惟有「寒」邪傷人為最重要，所以稱之為「寒毒」。故其為病也超出其它邪氣之上，所以從歷史唯物主義的眼光來看，傷寒在我國也曾有過大的流行。

古人說：「冰凍三尺，而非一日之寒。」我們再觀《原序》所說的「其死亡者三分有二，傷寒十居其七」，便能心領神會地對這個寒毒肅殺之邪，在我國發生髮展的具體情況，「一錘定音」地確知是「寒」非溫。

古往今來，許多醫家對寒邪傷人的重要性心無定見，忽而指為溫，忽而指為疫，缺少「畫龍點睛」之舉，雖筆下千言，總不知「寒」為何物也。也有人能夠認識到「寒」，但又不知寒邪為病的嚴重程度與它的歷史存在，輕描淡寫而不及仲景之心法亦良可憾也。

傷寒既然是「寒」，而不是溫，就應當用辛溫之法，而不能用辛涼之法，可是在片面性（思維）的支配下，反用涼葯治傷寒。這豈不是咄咄怪事？孫思邈曾說過「嘗見太醫療傷寒，惟大青、知母諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效。」反映了在唐代就發生過以涼治寒的這一活生生的事實。現在還有人對我說過「你還給學生講麻黃湯么？你用過麻黃湯嗎？」其言外之意，真讓人啼笑皆非。

5.夏天也有傷寒

友人趙君對余曰：古人說的冬令肅殺之寒邪，到了今天，氣候變暖，地氣北移，水冰地坼之嚴寒已不復存在，君何苦執古人書不放，而大講傷寒與麻桂辛溫發汗之法也？

我說，看問題不能只看一面，要看兩面，《傷寒例》叫做「臨病之工，宜須兩審也。」因為北京的暑熱難捱，君不見「製冷設備」應運而生嗎？最時髦的則屬其中的「空調機」了。空調機一開，則颯颯冷氣撲面而來，沁人肌膚，一身暑汗，馬上頓消。在貪涼取冷之時，則就不免造成「非其時而有其氣」。雖在夏天就得了「空調病」，也可以稱之為「傷寒」吧？老子云：「福兮禍所伏」，你能說北京的夏天沒有傷寒病嗎？

「空調病」據我臨床觀察，它有惡寒、發熱、身痛、氣喘、無汗等證，其脈則見浮弦或者浮緊，其舌苔則白潤不幹。所以，它同傷寒表實的「麻黃八證」極為相似，我稱它為「空調傷寒」，以資與正令傷寒互相區別。

另對於這個病，西醫見有高熱氣喘，痰聲漉漉，濕性啰音，多按「肺炎」治療，然而打針輸液等治法，臨床收效甚微。轉請中醫會診，因有畏懼麻桂之片面性，對患者在體表束縛的一層寒邪，得不到及時的溫散之法，而慣用辛涼之銀翹、桑菊等方，則必然郁遏陽氣，冰伏寒邪，始終得不到外出的機會。

張仲景說：「不汗出而煩躁」，這僅是其中的一例。推廣其義而言，則有「不汗出而喘」、不汗出而「發熱不退」、不汗出而「頭痛不解」，等等。

江西的萬有生教授說過：「不少人以為流感是熱性病，所以要用涼葯治療。初時還以辛涼為主，銀翹、桑菊廣為運用，後來漸至苦咸大寒（如板藍根）等，理由是它們可以抑制病毒生長，因此國內感冒藥市場為寒涼葯佔領。

而結果是，大量可用一二劑辛溫解表的麻黃湯治癒的風寒感冒患者，卻隨意用寒涼葯，令表寒閉郁，久久不解，釀成久咳不已，或低熱不退，或咽喉不利等等後果。臨床屢見不鮮，而醫者、患者竟不知反省。」以上萬老之言，是由衷而發，反映了他對只知用辛涼，而不知用辛溫的片面性，有一種焦急不安的心緒。

如果老年人患了「空調病」，因其抵抗力下降，「老怕傷寒」，雖然出現發熱，而脈來不浮反沉，浮為陽，沉為陰，陽證見陰脈者為逆，此證危機四伏，死人最速。此證往往伴見痰鳴氣喘、指涼不溫、精神不振、側頭欲睡，這些證候叫做「少陰傷寒」。必須當機立斷，而急用溫經補陽之法：附子12g，炙甘草10g，麻黃3g急煎與服。方名叫麻黃附子甘草湯。使其外散太陽之寒，內溫少陰之陽，附子力大氣雄，助正匡邪，兩治表裡，既監麻黃之迅，又增甘草之補，服後多可轉危。

如果出現心悸、頭眩、氣喘、背寒、小便不利、身腫腿沉、脈來沉弦、舌胖而苔水滑等證，這是寒傷少陰，心腎陽虛，不能化氣行水之過，可用苓桂術甘湯與真武湯合方（附子、桂枝、白芍、茯苓、生薑、白朮、炙甘草）溫補心腎陽氣，以化水寒之陰邪。

發汗解表醫之大事也。《傷寒論》辛溫發汗仲景之大法也。由於以寒訓溫，以溫統寒，造成發汗解表的片面性，而使仲景辨證論治之學受挫。讀斯文如能鑒吾用心之苦則幸甚矣。

本文摘自《山西中醫》，1997年8月第13卷第4期。

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