JAMA：血紅蛋白或紅細胞壓積水平升高的原因

最新 04-19

一名71歲女性患者在近期急診就診期間偶然發現血紅蛋白水平升高(16.2 g/dL)。患者主訴近幾月出現夜間盜汗及過度乏力。患者沒有任何血液系統異常的家族史。體格檢查發現心音正常，脾臟不大（表）。

問題：如何解讀上述檢查結果？

A. 患者血清促紅細胞生成素水平處於正常低限，應當進行JAK2V16F突變檢查

B. 患者血清促紅細胞生成素處於正常低限水平，可能為家族性紅細胞增多症。患者需要接受遺傳學諮詢

C. 患者很可能為繼發性紅細胞壓積水平升高。無需進一步檢查

D. 這些表現可能因脫水引起。進一步檢查可能發現紅細胞大小正常但血漿容量減少，提示脫水

A. 患者血清促紅細胞生成素水平處於正常低限，應當進行JAK2V16F突變檢查

JAK2V617F突變最初於2005年被發現，可見於95%的真性紅細胞增多症(PV)患者。PV是一種以血紅蛋白及紅細胞壓積水平升高為特徵的骨髓增殖性疾病。

JAK2V617F點突變即在JAK激酶2蛋白的自身抑制性激酶結構域發生突變，苯丙氨酸替代了纈氨酸，導致STAT蛋白的結構性活化及信號傳導，從而促進紅細胞生成及巨核細胞分化。JAK2V617F這種遺傳學檢查非常普遍，且有較好的成本效益，用於鑒別克隆造血。一般情況下，JAK2V617F的定量測定結果會報告為每毫升血漿中JAK2V617F的毫克數，儘管也可以進行定性檢測。在普通人群中，JAK2V617F對於骨髓增殖性疾病如PV診斷的敏感性為47%－100%，特異性為98%－100%。如果檢測結果為野生型JAK2V617F，但仍高度懷疑PV，可考慮進行外顯子12突變的檢測。外顯子12突變可導致JAK2V617F前80個氨基酸具有新的活性或活性增加；在研究的PV人群其罹患率為2.5%至3.0%。檢測到JAK2V617F或其他功能相似的突變（如外顯子12）是PV診斷的主要標準之一。

本例患者應用

紅細胞增多定義為紅細胞壓積或血紅蛋白水平超過實驗室正常值的2個標準差以上。紅細胞增多的病因可分為原發性及繼發性（表）。在原發性紅細胞增多症中，內源性骨髓增生可導致紅細胞生成異常。另外，骨髓受到外源性刺激造成紅細胞過度產生，可引起繼發性紅細胞增多症。繼發性紅細胞增多症可見於很多臨床情況，包括高原病或慢阻肺。

原發性紅細胞增多症

?血液系統腫瘤：真性紅細胞增多症

?先天性SH3B3基因（編碼EPO受體蛋白）突變

繼發性紅細胞增多症

?在高原生活

?先天性： VHL基因突變、EPAS1基因突變（編碼HIF2A蛋白）、EGLN1基因突變（編碼PHD2蛋白）

?慢性肺病

?肥胖低通氣綜合征

?神經系統異常

?心臟病：右向左分流

?藥物：外源性皮質醇

?阻塞性睡眠呼吸暫停

?實體腫瘤：腎癌、肝癌、腦腫瘤

?煙霧：吸煙、一氧化碳慢性暴露

?容量不足及脫水

PV是一種骨髓增殖性腫瘤，臨床較為罕見，但卻是克隆造血的重要病因，生存期較一般人群顯著降低。PV患者容易發生出血及血栓形成，並可進展到PV後骨髓纖維化和（或）轉換型急性髓系白血病。估計PV的患病率為每100000人約22例，年發病率為每100000人不足3例。PV的危險因素包括高齡、白種人或阿什肯納滋猶太人後裔。

根據此例患者血清促紅細胞生成素水平為正常低限，更傾向於診斷原發性紅細胞增多症乳PV。儘管繼發性紅細胞增多症常有血清促紅細胞生成素水平升高，但PV患者血清促紅細胞生成素水平可以正常(17%)或升高(2%)。如果不懷疑紅細胞克隆且血清促紅細胞生成素水平較低，則應考慮紅細胞增多症的先天病因。

其他檢查方法

從歷史上看，最初，確診紅細胞增多症的最佳診斷方法是評估鉻51標記的紅細胞容積以確定紅細胞總量，並使用碘131技術確定循環血漿容量。然而，遺傳學檢查的發展使得有關紅細胞增多症的惡性病因變得非常容易，從而改變了診斷方法。如果循環血漿容量較低，則重複評估血紅蛋白及紅細胞壓積水平成為評估紅細胞增多症的合理步驟。但是，如果不確定是否存在紅細胞增多症，仍應考慮測定紅細胞總量。

患者預後

臨床要點

約10%的PV患者JAK2V617F檢測結果可能為陰性，此時如果臨床高度懷疑PV，應當進行外顯子12的檢測。

參考：ated Hemoglobin or Hematocrit Level.JAMA.2016.

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