陳金甫：醫保要找准穩固和發展的平衡點

來源：中國衛生雜誌

作者：陳金甫 人力資源社會保障部醫療保險司司長

在社會發展的歷程中，既需要活力與動力，也需要穩固與安定。醫療保險作為一個穩定的保障機制，起到為社會發展保駕護航的作用。當然，醫療保險需要不斷地穩固，需要為整個社會發展奠定和諧穩定、防治風險的基礎，這並不意味著醫療保險不需要發展。只有在穩固和發展之中找到平衡點，醫療保險才能對整個醫藥衛生事業發展，起到基礎性的動力作用。

穩定的收入PK超高的支出

當前，醫療保險正處在一個歷史性的起點：中國的醫療保險已經實現全民覆蓋，保障水平達到中等以上發達國家水平，醫保基金已經占醫療機構醫務收入的70%以上，成為了醫藥衛生事業發展的基礎力量和推動力。

然而，醫療保險仍需解決籌資、待遇、醫院監管、服務等諸多方面的問題。同時，越來越多的服務領域以及創新相關的領域都需要醫療保險的介入，這意味著醫療保險在發展的過程中，被逐漸引入了新的功能。因此，從醫療保險所聚集的資源和面臨的問題來看，有幾個問題亟須解決，而隨著這些問題的解決，也將促進醫療保險制度今後自身的完善。

首先，從自身面臨的長期趨勢看，醫療保險基金收入越來越常態化。也就是說，中國社會超高速的發展已成為過去，所以醫療保險的基金增長正處於穩定的水平。但是，醫療保險天然對醫療消費、醫療產業的發展具有激勵作用。加之從整體而言，中國的衛生與醫藥事業發展仍然處於總量不足、結構失衡的狀態，醫療資源人均佔有量還很不足，質量還需要進一步完善和提升。在這種情況下，中國醫藥衛生行業在未來的10年~20年之內，仍然會呈現出較高的增長趨勢。

因此，收入的穩定增長和支出的超高增長帶來了醫療保險的缺口，在此情況下，醫療保險基金進而面臨著基金風險平衡和長期的可持續問題。要應對這一挑戰，醫保就要控制好醫療服務與醫療消費，發揮好其本身對醫療衛生髮展的促進和激勵作用。

從被動給付走向戰略性購買

其次，當前，我國多種醫療保險制度面臨的主要問題是如何實現更加公平的保障，比如從業人員與非從業人員之間的公平問題。也就是說，醫療保險需要對所有國民進行更為公平的保障，並促進和引領醫療衛生髮展，包括醫療服務、藥品以及相關醫療企業。

同時，醫保還要著力增強醫療保障的功能。比如，因病致貧、因病返貧不是階段性的問題，而是歷史、社會性、持續性的問題。在整個扶貧攻堅中，對困難群體進行精準扶貧，是醫保一項長期、戰略性的新任務。

此外，在醫療保險支付中，需要逐漸從被動給付，走向戰略性的購買，進而獲得更低成本、更合理、更有價值的醫療保障服務，其中包括對藥品、醫療機構、醫療服務質量的選擇，以及對資源的平衡作用，做到既能夠滿足普及性需要，又能夠促進消費醫療的正向發展，真正實現由優幣淘汰劣弊，而非劣弊淘汰優幣。

要走向戰略性購買，醫保還需要配合醫改，實現對社區購買、對創新服務模式的購買、對創新藥品的購買等。當前，中國藥品創新已經步入新的階段，但中國診療技術創新遠遠滯後於世界。如果中國醫療保險巨大的資金都用來購買國外的藥品、技術，那麼我們如何持續支撐中國健康產業的根基呢？應該說，創新的價值意味著今後持續的支撐能力，而戰略性的購買對於創新將起到極大的激勵作用。

新機遇和新挑戰並存

要發揮好醫保的各項功能，做好博弈是重中之重。比如，支付方式作為醫保的槓桿，是醫保重大的命門。在進行支付制度改革的時候，一定要做到各方的利益平衡。對藥品的購買可以通過，和公立醫療機構談判，做好利益調節和資源配置。

互聯網、大數據時代對醫療產業的影響是非常深遠的，充滿著挑戰、風險，但也同時充滿著無限的嚮往，對醫療保險也同樣如此。醫保加互聯網、加App，可以形成醫保大數據的支撐，進而制定相關的醫保政策，消彌多方利益的衝突、觀念的衝突或者能力的不足。同時，醫療大數據或者互聯網，對醫療服務的形態會發生根本性的變革，醫療能否通過新的方式輸出，醫療保險能否給予支付，醫療保險支付能否順應這一形態，這些都是新的挑戰。

今後，醫療保險還涉及公共治理的變革，比如引入社會評價與社會支持體系等，而不完全是由醫療保險監管部門一對多地進行行政管制。因此，醫療保險在很多公共服務領域會迎來更多的戰略合作夥伴，會獲得更多技術力量給予的專業支撐，這些對於醫療保險既是機遇，也是一個新的挑戰。

很顯然，今後醫療保險工作的重點是要解決好平衡的問題和戰略購買中價值選擇的問題，同時引入互聯網和大數據思維，鼓勵更多的社會力量來參與。否則，醫療保險本身的發展將會不夠穩定和持續，也就不能充分發揮其對中國醫藥衛生事業發展與創新的價值與作用。

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