劉新燦：慢性心衰患者慎用哪些藥物？

在第二十八屆長城國際心臟病學會議期間，河南中醫藥大學第一附屬醫院劉新燦教授講述了慢性心衰患者應謹慎使用的藥物。

心衰常合併多種疾病，需使用多種不同的藥物。藥物不良反應如心肌毒性或藥物間相互作用，甚至使得心衰加重。此外，心衰患者多為老年人群，易合併骨關節病、肥胖、慢性腎疾病、糖尿病等，極大增加了心衰患者的用藥複雜性。

藥物導致或加重心衰的機制

藥物導致或加重心衰的原因包括：

藥物對心肌的直接毒害作用

藥物的負性肌力作用

同類藥物重疊使用

某些藥物導致血壓升高、鈉負荷增加

藥物間相互作用影響藥物療效

需警惕的常見藥物

降糖葯

糖尿病是最常見的心衰合併症，目前已知影響心衰的降糖藥物包括二甲雙胍、噻唑烷二酮類等，前者誘發心衰的機制可能為無氧代謝、乳酸酸中毒，後者可能有鈣通道阻滯作用，停葯後作用可逆，不用於有癥狀的心衰患者。

降壓藥

降壓藥也是心衰常見的合併用藥之一。常用降壓藥物誘發心衰的程度、可能機制如下圖所示。

解熱止痛藥

選擇性或非選擇性環氧合酶（COX）抑製劑類可抑制前列腺素，導致水鈉瀦留，增加循環系統阻力，降低利尿劑反應。此類藥物一般即刻起效。

吸入或揮發性麻醉藥

如氟烷、地氟烷、七氟烷等麻醉藥對心肌有抑制作用，引起外周血管擴張，減弱交感神經活性，且立即起效。由於心衰患者血流動力學不穩定及氣管刺激，此類藥物一般不單獨使用。

靜脈麻醉藥

靜脈麻醉藥可通過多種機制加重心衰，如抑制腎上腺功能、負性肌力、血管擴張（如丙泊酚）等。

抗真菌葯

伊曲康唑可能通過負性肌力作用加劇潛在的心肌功能障礙，因此，僅用於危及生命的真菌感染，停葯後可逆。兩性黴素B可直接引起心肌毒性，具體機制未知，停葯後可逆。

抗腫瘤葯

抗腫瘤藥物分為多種類型，具有不同程度的心肌毒性作用，應謹慎使用。不同類別的抗腫瘤藥物影響心衰的機制如下圖所示。

神經和精神科藥物

西酞普蘭、卡馬西平、替瑞巴林、溴隱亭等藥物可通過多種不同的作用機制影響心肌收縮力或血液動力學情況，導致心衰程度加重。

眼科用藥

局部用β受體阻滯劑可通過負性肌力作用加劇潛在的心肌功能障礙，這一作用在撤葯後可逆；局部膽鹼能藥物也可加劇潛在的心肌功能障礙，但具體作用機制未知。

肺部用藥

波生坦、依前列醇可加劇潛在的心肌功能障礙，但具體機制未知，其中後者禁用於心衰患者。沙丁胺醇隨著劑量增加，β受體反應性下降，可直接引起心肌毒性作用，並加劇潛在的心肌功能障礙。

抗風濕和抗瘧葯

氯喹、羥氯喹、TNF-α抑製劑具有明顯的心臟副作用。

泌尿系統用藥

泌尿系統用藥是老年患者，尤其是男性患者的常用藥物。影響心衰的具體藥物如下圖所示。

心衰患者藥物管理建議

減少多重用藥，提高用藥安全性

（1）醫務人員應在患者每次就診或住院時開展全面的藥物重整，詳細詢問患者使用藥物的種類、劑量及頻次，如有可能，經藥房或處方醫師確認。

（2）儘管與改善結果不相關，但應考慮使用複合工具來識別藥物治療方案中的問題。

（3）建立藥物治療流程圖，並建議在每次就診時更新。

（4）起始治療前應考慮對每種藥物的風險和獲益進行評估，藥物應分為獲得期望結果的必須用藥或可選用藥，臨床醫生應嘗試減少或去除可選用藥。

（5）終止無指證用藥或有禁忌證的藥物是合理的。

（6）如條件允許，應考慮組合藥物以減少每日服藥量，或考慮使用可治療＞1種病症的藥物。

（7）應避免處方新的藥物治療其他藥物引起的副作用。

（8）以下關於用藥方面的患者教育可能是有益的：首次服用藥物前，先諮詢醫務人員，避免使用療效和安全性不確切的藥物；評估藥物的含鈉量。

（9）建立團隊管理，健康管理提供者應為藥物使用的"指揮者"。無論何時，當藥物改變或加用新葯時，應指導患者引起注意。理想的情況是，這一指導應在購葯或配藥前進行。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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