縱有仁心，無力回天——慢性腎小球腎炎醫案一則

王某，女，38歲，農民。2002年11月25日初診。

主訴眼瞼浮腫2年余，氣短胸悶1年余，左眼視物模糊2周。患者於2000年6月母親去世後出現眼瞼浮腫，時輕時重。2001年秋天農忙時出現幹活時氣短胸悶，以後進行性加重。2周前突然發生左眼視物模糊伴頭暈，測量血壓為240/130mmHg，口服降血壓葯後癥狀有所減輕。為明確診治，來省城看病（發病後首次到正規醫院看病）。診見：面色灰黃不澤，精神欠佳，言語無力，眼瞼及顏面浮腫，雙下肢不腫，動則氣短胸悶，時有頭暈，左眼視物模糊，納食欠佳，時有噁心，胃脘不暢，大便尚調，晨起有口乾口苦，腰酸困。舌質淡紅，舌苔黃膩，脈沉弦浮取細弦。

「桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛則亡」。

血壓175/100mmHg，現口服「尼群地平片」，每次20mg，每日3次。

眼底檢查提示：右視神經乳頭邊糊，靜脈充盈，動脈細，黃斑中心凹欠清。心臟彩超提示：左房增大，左室後壁及室間隔稍厚，符合高血壓心臟改變。左室鬆弛性降低，二尖瓣關閉不全（輕度）。甲狀腺功能系列未見異常。腎臟B超提示：雙腎瀰漫性病變，雙側腎上腺區未見異常。尿常規：PRO±，GLU5.0。腎功能：Scr195.3mmol/L，BuN13.5mmol/L，CO2CP23.1mmol/L，GLU5.26mmol/L。

多家醫院建議即刻住院治療。因患者家庭條件原因請求門診治療時被拒絕。

辨證從臟腑虛損、水濕痰瘀停滯入手，治療以治標祛邪為先，稍佐補益腎氣之品。處方：桑寄生30g，杜仲15g，懷牛膝12g，益母草30g，地龍15g，鉤藤15g，土茯苓15g，石葦15g，白茅根30g，茯苓12g，生薏苡仁15g，丹參15g，槐花9g。7劑水煎服。

2002年12月16日二診：

上方服7劑後，自覺諸症有所減輕，精神好轉，又原方接服14劑。現患者精神明顯好轉，可適當幹部分家務。頭暈、胸悶不明顯，偶有氣短。眼瞼、顏面不腫，但視力無改善。納食明顯增加，已無噁心。血壓波動於160～130/100～75mmHg（服用降壓藥）。腎功能檢查較前有所好轉。治法同前，處方稍作改動。處方：桑寄生30g，懷牛膝12g，益母草30g，地龍15g，黃芩15g，丹參15g，槐花9g，雞內金12g，姜半夏9g，桃仁9g，紅花9g，生大黃（後下）3g，生薑3片。30劑水煎服。上方服30劑後去桃仁、紅花、半夏，加生黃芪30g，赤芍12g，生大黃改為9g，接服30劑。患者帶60劑葯返回老家。

2003年3月3日三診（上方第二方服40劑）：

病情平穩，納食好，精神好，面色已潤澤。不幹重體力活時自己已不覺為有病的人。但腎功能檢測仍不能正常，Scr180.4mmol/L，BuN11.24mmol/L，舌苔仍黃白黏膩，脈轉細弦。上方第二方繼服30劑。

「不戀玉墀走窮山，惟向民間施丹散」的孫思邈被後人尊稱為「藥王」。

服30劑後，以上方為基礎稍作加減，又間斷服用67劑，病情基本平穩。之後患者日常生活無大礙，自行停止治療。至2005年秋季病情又有反覆，但因「農忙」未能及時就診，拖延2月余幹完農活後才再次來省城看病。經人介紹，慕名就診於某某專科醫，經治療1月余，病情進一步惡化，於是接受住院治療建議。但住院1周，「血液透析」2次，患者即無力支付治療費用，自行出院，放棄治療。返回老家前筆者仿趙紹琴手法給患者開了一張處方。處方：荊芥6g，防風6g，白芷6g，生地榆10g，丹參10g，茜草10g，赤芍10g，紫草10g，藿香10g，佩蘭10g，白鮮皮10g，紫花地丁10g，生大黃（後下）2g。2周後接到電話，患者服用上方14劑，病情有所好轉。囑原方加制半夏10g，繼續服用。此後再無消息，患者於1個月後去世。

按：本病患者當為「慢性腎小球腎炎高血壓型」，就診時即合併有「心衰」，經治療在較長一段時間內（2年余）病情得到控制，但終因客觀原因，既不能持續治療，又不能得到較好的休養，加之醫生乏術，死於腎功能衰竭。

醫學治療上，經常會提到患者的「依從性」，對於貧困山區的農民來說，這一點顯得更為突出，經濟基礎直接決定了他（她）的依從性。他（她）們希望醫院的專家們給出的治療方案是他（她）們力所能及的且有效的，而我們的專家們經常無意中疏忽了他（她）們這一丁點兒最起碼的要求。本案患者前有不住院拿不到治療方案，後有出院後絕不給開一張處方，哪怕是安慰性的。

本案前期治療所服方劑，皆為常用套方，基本手法學自老師楊建屏。最後一張處方「抄」自趙紹琴的醫案中，實出於無奈之舉。隱約感覺到趙老在這方面用藥境界非同尋常，苦於始終不得參透。

本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》

尊重版權，轉載請註明出處。

作者：高建忠

編輯：釋慧祥

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