跳出教科書看檢驗結果

文/ 沈凌（杭州市第一人民醫院呼吸科副主任醫師）

在現代醫學的臨床實踐中，我們每天都會進行各種檢查檢驗，這些化驗結果在很大程度上能幫助我們診斷疾病，但同時也常常將我們引向誤區。

所以我們要時刻記住：不要成為化驗的奴隸而是要做它們的主人。

D-二聚體正常就可以排除肺栓塞？

比如D-二聚體，教科書中反覆提到，在肺栓塞的診斷中，D-二聚體的陰性預測值要高於陽性預測值。換句話說，如果D-二聚體結果正常，可以排除肺栓塞；如果結果大於正常值，則未必一定是肺栓塞。這種表述在大多數情況下是正確的，但是也有特例。先說D-二聚體正常未必能排除肺栓塞，最常見的情況是瘤栓引起的肺栓塞。

病例1

男性，58歲，因「3天內暈厥2次」入院，胸部CT顯示胸膜下實變影，肺血管CT發現右肺動脈主幹及右下肺動脈分支均可見充盈缺損。血D-二聚體多次檢查均正常，後心超檢查發現右心房有一團塊，考慮為心房黏液瘤，手術後證實。

病例2

女性，47歲，因「反覆咳嗽咳痰伴胸悶2月余，再發2天」入院。既往半年前行子宮惡性腫瘤切除術，術後放療。胸部增強CT顯示「兩肺多髮結節，胸膜下為主；肺血管未報告異常。」血D-二聚體多次檢查正常。穿刺顯示肺組織纖維素樣壞死，考慮肺栓塞，給予抗凝治療後癥狀曾一度好轉。但抗凝治療半年後再度病情惡化，CT檢查發現「兩肺瀰漫結節，部分融合」。最後再次活檢顯示為轉移性鱗癌，臨床診斷為子宮鱗癌肺轉移。

此外，教科書還說，D-二聚體增高結合患者的高危因素和臨床表現，在高度懷疑肺栓塞的情況下要儘早行肺血管CT和抗凝治療，但卻沒有說過D-二聚體增高的範圍。所以臨床上只要D-二聚體增高，很多醫生都會按肺栓塞的思路去處理。然而在臨床工作中卻發現，D-二聚體明顯異常增高的病例往往不是肺栓塞。

病例3

男性，65歲，因「從高處落下多發骨折2周」入院，發生骨折的部位是右側脛骨和右側3根肋骨（第3～5前肋）。入院後患者一直卧床，右下肢行牽引固定。就在入院2周的時候，患者突發呼吸困難，心率增快，血壓略有下降。值班醫生行D-二聚體檢查為38000μg/ml，考慮肺栓塞，通知筆者會診。

筆者在完成對患者的檢查後告訴骨科醫生，肺栓塞可以排除。除了查體時發現患者右側呼吸音明顯減弱不符合肺栓塞體征（因為肺栓塞隻影響血管、不影響通氣，不會出現呼吸音的變化），還由於D-二聚體如此異常增高也不符合肺栓塞的病理生理學特徵。後來經過床邊胸片和B超檢查，診斷為肋骨骨折刺破肋間血管導致的失血性休克。

胸水ADA升高，機制不同程度有異

再舉一例，胸水腺苷脫氨酶（ADA）是診斷結核性胸腔積液的一項有用的指標，教科書上說胸水ADA＞45IU/L是診斷結核性胸腔積液的指標，但又說ADA升高還可見於膿胸和血液腫瘤（如白血病和淋巴瘤），且未說明結核和後兩者在ADA升高的程度上的差別。

在臨床實踐中，我們發現結核性胸水ADA數值多在45～80IU/L之間，大於80IU/L往往不是結核，而要考慮其他疾病。這是因為ADA是一種核苷酸氨基水解酶，為核酸代謝的重要酶類，存在於各種細胞和體液內，以紅細胞和T淋巴細胞內含量最為豐富，特別是前T細胞分化為淋巴細胞過程中不可缺少的酶。因此當T淋巴細胞受到快速增殖或者抗原刺激時，ADA水平會明顯增高，前者對應於淋巴瘤等淋巴系統增殖性腫瘤，而後者對應於結核感染的情況。結核抗原刺激的ADA升高程度有限，而淋巴系統增殖性腫瘤隨著惡性程度增高其ADA幅度會明顯增高。

小結

總而言之，疾病表現複雜多變，醫學研究日益更新，教科書難以窮盡，只能大致描述，而對於臨床醫生而言，切不可生搬硬套，而是要多查閱文獻，不斷積累臨床資料，同時要善於觀察和思考，才能得出正確的結論。

原文刊登於《醫師在線》第333期

責編：劉曉梅

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