長海麻醉-ASA 2017 知識更新：降低非心臟手術的心臟事件風險的策略

降低非心臟手術的心臟事件風險的策略

Lee A Fleisher

2014年，美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC）的指南對非心臟手術前圍手術期心血管評估進行了更新，其中包括圍手術期β受體阻滯劑使用的新建議。此外，歐洲心臟病學會（ESC）也制定了非心臟手術的術前心臟風險評估和圍手術期管理的指南。這些指南與AHA/ACC的指南類似，同時在出版前ESC與AHA/ACC就相關建議進行了討論，以確保兩部指南間的所有差異均已接受了全面審查。2017年出版的加拿大心血管學會的指南，在藥物管理和術後監測方面與其他指南存在一些差異。2016年更新的AHA/ACC指南解決了冠狀動脈支架置入術後的雙聯抗血小板治療（DAPT）的問題。

術前評估的基本原則仍然是將影響患者管理和預後的疾病程度和穩定性。以心血管疾病為例，術前評估可以明確冠狀動脈病變程度和左心室功能。

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臨床評估

臨床危險指數建議確定心血管風險基線為1%，即主要心臟不良事件（MACE）的發生風險大於1%考慮進一步檢查。修正的心臟危險指數（RCRI）包括六個獨立的預測因素：高危型手術、缺血性心臟疾病史、充血性心力衰竭病史、腦血管疾病史、術前使用胰島素治療、術前血清肌酐＞2mg/dl，有兩個及以上更多危險因素時風險將增高。另外，根據美國外科醫師學會全國外科質量改進計劃（ACS-NSQIP）的數據而開發了一個風險計算（http：//site.acsnsqip.org）作者發現ACS NSQIP外科風險計算器是一個決策支持工具，可以用來估計大部分手術風險。ACS NSQIP風險計算器的優勢在於它綜合評估了臨床及外科手術風險。

全面的病史採集應該關注心血管危險因素和不穩定心臟病的癥狀或體征，如輕度心肌缺血、活動性充血性心力衰竭、有癥狀的心臟瓣膜病和嚴重心律失常。儘管少數患者可以通過未發生動脈粥樣硬化的血管供應梗死心肌，但是既往發生過心梗的患者是被認為存在冠狀動脈疾病。結合最近一項醫療保險索賠數據的分析，目前指南均認為心肌梗死後兩個月內再次心梗的風險仍然很高，行冠狀動脈旁路移植術（CABG）可以減少這種風險，而心梗後行冠狀動脈支架置入術則不能。

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外科手術的重要性

手術方式影響術前評估，進而確定圍手術期管理是否需要改變。很少有硬性數據來明確手術併發症的具體發生率，而且數據與機構非常相關。Eagle等人通過對參與冠狀動脈外科研究（CASS）的患者進行分析，公布了圍手術期心肌梗死發生率和死亡率的數據。對高風險手術行冠狀動脈搭橋術與藥物治療相比可以降低非心臟手術的風險，包括大血管、腹部、胸部及整形外科手術。門診手術為低風險。血管手術代表了一組獨特的患者群體，他們有大量的術前檢查及圍手術期干預的依據。血管內支架置入術和開放手術相比可降低圍手術期風險，特別是短期死亡風險，但長期死亡率並無差別。目前指南結合了先前的高危和中危外科風險類別。ACS-NSQIP風險計算器結合了外科特定風險，因此具有更強的鑒別能力。有證據表明手術死亡率與醫院手術量有關，因此手術量大的醫院可能有更好的預後，這會影響術前評估的決定。資源不夠集中的地方，例如小型醫院，可以決定患者是否需要去較大中心進行評估。

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運動耐量的重要性

運動耐量是影響圍手術期風險及有創檢測必要性的決定因素之一。如果患者可以步行一英里而不出現呼吸急促，那麼患有廣泛冠狀動脈疾病的可能性就很小。而如果患者在勞累後出現呼吸困難並伴有胸痛，那麼則有很高的概率患有廣泛冠狀動脈疾病。Reilly及其同事證明了嚴重併發症發生的可能性與能夠走過的街區或爬過的樓梯數量成反比。運動耐量可通過正式的平板運動試驗或日常活動評估問捲來評估。有人建議心肺功能測試有助於更準確地預測風險。

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評估患者的方法

下圖為評估方法所構成的一個框架，用於確定哪些患者需要做缺血性心臟病試驗。AHA/ACC編寫委員選擇了不同級別的建議和證據等多種途徑證明這一框架的可用性。重要的是，採用該評估取決於局部因素，如目前圍手術期的風險和測試利用率。

新評估方案結合了臨床和手術風險（下圖所示）。低風險（主要不良心臟事件（MACE）＜ 1%）的患者可繼續進行手術，而將中度風險和高度風險都歸為高危風險一類。如果患者有中等或更好的運動能力，那麼患者應該進行手術。在那些運動能力弱的患者中，關鍵問題是進一步的評估是否會改變治療決策。在新評估中的一個關鍵的變化是將無創或姑息治療合併作為評估的潛在依據之一。

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冠心病患者的干預

有越來越多的證據表明非心臟手術前行冠狀動脈重建術並不降低圍手術期心臟病發病率。McFalls和同事報告了在退伍軍人管理局醫療系統中的一個多中心隨機對照研究的結果，樣本都是冠狀動脈造影證實有冠狀動脈病變（CARP）且排除左主幹病變或嚴重射血分數降低（小於20%）的患者，隨機分為冠狀動脈旁路移植術組（CABG）（59%）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）與常規藥物治療組（41%）。在隨機分組後2.7年，血運重建組的死亡率（22%）與無血運重建組（23%）相比無顯著性差異。冠狀動脈重建術後30天內，以肌鈣蛋白水平升高診斷術後心肌梗死，12%發生在血運重建組和14%發生在無血運重建組（P=0.37）。在後續的分析中，Ward和他的同事指出CABG組與PCI組相比預後改善。CARP試驗中無論隨機部分還是非隨機部分的患者都接受冠狀動脈造影，只有無保護左主幹病變的患者在術前行冠狀動脈血運重建術中獲益。這一發現也被Poldermans和同事論證了，他們對770例合併中度心臟風險且行大血管手術的患者進行隨機分組，確定有存在1個或2個心臟風險因素的患者，要麼接受進一步的應力成像風險分層要麼繼續進行手術。所有患者術前均使用比索洛爾以達到目標心率60-65次/分，術後仍需維持。30天出現心臟猝死和非致死性心肌梗死的機率在兩組中是相似的（無試驗組1.8%，試驗組2.3%）。

鑒於患者行經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）術後90天的圍手術期併發症發生率似乎沒有降低，目前證據不支持PTCA應用在非手術適應證外。冠狀動脈支架置入術可能是一個特殊的問題，一些研究建議放置支架後至少需要30天圍手術期併發症發生率才是低的。一些報告表明放置藥物洗脫支架（DES）可能是一個的長期（長達12個月）的額外風險，特別是停用抗血小板藥物時。然而，新的研究表明如果在DES術後3-6個月內行外科手術風險可能是相同的。2016年雙聯抗血小板治療（DAPT）指南（下圖所示）建議所有置入金屬裸支架小於30天或者藥物洗脫支架小於6個月的患者繼續服用阿司匹林治療且儘可能短時間的停用氯吡格雷。

根據非圍手術期的文獻指出傳統的停用氯吡格雷8天會增加高凝反彈相關風險，建議儘可能縮短停用時間。最近一項隊列研究表明，停用抗血小板藥物超過5天與主要心臟不良事件增加有關。

現在有大量證據表明，在冠心病患者中圍手術期藥物治療可以作為減少圍手術期心血管併發症的一種手段。多項研究已經證明了圍手術期給予患者β受體阻滯劑可改善預後，特別是心率如果得到控制的話，正如先前討論Erasmus組的研究。隨後的研究證明如果心率控制不佳或者是低風險患者，β受體阻滯劑可能無效。POISE試驗將8351名高危患者隨機分為大劑量美托洛爾組和安慰劑組。結果顯示心血管意外顯著減少，這與心梗率降低了30%有關，但30天全因死亡率和中風的發生率顯著增加。最近的幾項隊列研究繼續支持這樣一個事實，即使用β受體阻滯劑的高危患者與改善預後有關。加拿大的一份管理數據表明如果服用β受體阻滯劑不超過7天，與服用8天或更長時間相比圍手術期發病率會更高。作為對現行ACC/AHA指南更新的一部分，建立了一個證據審查委員會，用以獨立審查圍手術期β受體阻滯劑的數據。行非心臟手術前服用β受體阻滯劑僅1天或時間更短可以預防非致死性心肌梗死，但是這樣會增加休克、死亡、低血壓和心動過緩的風險。沒有進一步的相關研究，所以術前2天或者更長時間服用β受體阻滯劑數據不足。Wallace等人報道稱根據圍手術期心臟風險降低建議服用β受體阻滯劑，可降低30天和1年死亡率。圍手術期停用β-受體阻滯劑與死亡率增加有關。目前ACCF/AHA指南圍手術期β受體阻滯劑使用建議，如果術前長期服用β-受體阻滯劑作為Ⅰ級推薦繼續使用。新建議將術前評估存在冠狀動脈疾病或心臟缺血的高風險的血管外科患者使用β-受體阻滯劑的推薦級別由Ⅱa級變為Ⅱb級。

其他藥物也被證明可以改善圍手術期的心臟事件的結果。POISE II顯示，α-2受體激動劑不能改善預後。POISE II對一組近期沒有放置支架的患者，服用阿司匹林的療效進行了評估。術前和術後早期服用阿司匹林，對死亡或非致死性心肌梗死綜合征的發生率無顯著影響但增加了大出血的風險。服用阿司匹林在術前和術後早期死亡或非致死性心肌梗死的複合率無顯著影響但增加了大出血的風險。最近，圍手術期他汀類藥物已被證明能改善心臟事件預後。Durazzo和他的同事們對200例血管手術患者，術前30天服用他汀類藥物進行隨機對照。使用該藥物可顯著減少心血管併發症。Le Manach及其同事證明，停葯他汀類藥物時間大於4天以上，血管外科手術心臟事件風險比值比增加2.9。指南建議目前服用他汀類藥物的患者作為Ⅰ級推薦應繼續服用。高風險患者應採取多模式的醫療管理方法。

關於血管緊張素轉化酶（ACE）抑製劑和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）的最佳治療方案仍存在爭議。在退伍軍人管理局，術後停用ARB與30天死亡率的增加密切相關，特別是在年輕患者中，儘管可能存在殘餘混雜。在VISION試驗中，與繼續使用ACE抑製劑/ARB II受體阻斷劑的患者相比，在手術前24小時內停用ACE/ARB患者，不會增加各種原因的死亡、休克或心肌損傷（調整相對危險度，0.82，95% CI，0.70-0.96，P=0.01）和術中低血壓（調整相對危險度，0.80；95% CI，0.72-0.93；P＜0.001）。目前AHA/ACC指南建議圍手術期繼續使用ACE抑製劑或ARB受體阻滯劑使用是合理的，對於已停用的應該儘快合理重新服用。有新的研究對這個建議提出質疑，但需要進一步的隨機試驗。

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總結

術前評估應重點評估患者是有癥狀還是無癥狀的冠脈疾病以及患者的運動能力。是否進行進一步診斷評估取決於患者和手術的具體因素以及運動能力，應特別關注那些運動能力差的高危患者。圍手術期冠狀動脈介入治療的適應證與非手術治療相同。新的建議提出，DAPT建議停葯且在支架植入術後6個月行非心臟手術。

（張唯露譯；王薇 校）

學術編輯：包 睿 許 濤

微信編輯：薄祿龍 王 芷

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