佛山醫保放大招：不再「超支補償」，7月起帶量採購

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來源：佛山人社

雲中鹿 編輯

【雲端導讀】

2018年起，佛山與各定點醫療機構住院醫療費用按照按病組分值付費，

醫保支付不再會有「超支補償」的概念和做法（而且沒有過渡期）。醫保和醫療均邁入全新的精細化管理時代。同時，將進行藥品和醫用耗材供應鏈改革，5月組織醫療機構進行藥品集中報量，通過陽光平台集中全市採購量後與省第三方葯交平台進行對接議價、預計從7月起正式以新的價格進行採購。

醫保支付方式改革是醫保制度完善最重要的一環節，同樣也是公立醫院綜合改革的重要內容。

從2018年起，佛山與各定點醫療機構住院醫療費用按照按病組分值付費。與此同時，開展藥品和醫用耗材供應鏈改革，建立陽光集中採購管理服務平台，實行對公立醫院的採購、交易、使用全鏈條的監管。

按病組分值付費改革

一、改革內容

按病組分值付費，即將醫療機構為住院參保人提供的醫療服務項目的價值轉化為點數，再將全市所有醫院一年提供的所有住院病人的總點數匯總，得出每點的實際價值，醫保基金再根據每家醫院一年來的總點數和每點的實際價值來進行支付。

從本次改革的內容中可以看出有兩大改變、一個不變。

一個不變：

住院基金繼續實行總額控制不變，而且住院基金的增長率與市GDP增長率掛鉤，如高於省醫改下達的控制目標的，按醫改目標執行，2018年醫改目標增長率為9.5%。

兩個改變：

1、醫保支付不再會有「超支補償」的概念和做法（而且沒有過渡期）。

2、醫保和醫療均邁入全新的精細化管理時代。醫保支付通過大數據分析手段升級和結算管理系統升級，實現按病組分值付費的精細化支付，醫保支付從管基金轉化為建機制，醫保基金是要把有限的資金給到管理好的醫院、質量好的醫生組。

醫院則在加強醫療服務能力建設的同時，必須加強管理能力的精細化升級，醫院粗放管理的時代已經結束。因為在DRGs分組中，醫院最終能獲得多少醫保基金，與醫院的服務能力、服務難度、服務效率、服務質量、服務數量掛鉤，而且病案首頁信息和編碼是分組的載體，只有臨床寫得准、編碼編得對、信息傳得全，醫院各方面管理精細到位，才能實現醫院服務的真正價值。

二、改革目標

1. 進一步完善基金預算管理下的總額控制的支付方式。

將基金預算管理與病種付費結合起來，對每個醫院的總額控制，轉變成對全市住院醫保基金的控制。醫保管理的重點轉向宏觀經濟管理和評價病案準確性、合理性，管理模式轉向規則透明。

2. 引入激勵機制，注入醫療機構自我管理的內生動力，實現合理治療，防止過度醫療、防止醫療缺失。

醫療機構內部運行機制改變，逐步從簡單做量轉為強調發展質量，有序競爭的體系逐步形成。診療自主權歸還醫務人員，醫院收治病人的能力越高，相對應得到的點數越高，能指導醫院合理收治患者，輕病住院、推諉病人情況有效緩解。醫院注重成本管理，自發優化流程、控制費用、精細管理，收益也就會越大。

3. 減輕群眾就醫負擔，實現基金平衡發展。

點數的計算，是按總費用進行計算的，參保人自負越多，基金支付給醫院的金額就越少，所以控制了個人實際自付費用比重，民眾保障水平得以保障。

4. 促進醫院間有序良性競爭、分工協作。

由於每個病組的點數不一樣，技術水平低的病組點數相對應就低，水平高的，相對應的點數就高，點數的高低對應的基金支付總額也不一樣，所以鼓勵醫院對應自身技術水平，收治與醫療水平相適應或稍高難度的病案，從而達到分級診療。

目前醫院和社保經辦部門正在抓緊落實改革的各項工作，包括信息系統建設和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動本年度分值付費的結算試運行。

二、為了完成改革任務，各單位該如何做？

1. 醫院必須轉變觀念，加強病案管理、強化首頁書寫規範；根據醫院床位數配備充足的編碼員，同時發揮臨床醫護人員的主觀能動性，加強溝通協調、培訓宣傳；

加強臨床路徑管理、保證醫療服務質量，控制成本，嚴格遵守診療規範及用藥指征，減少不必要的檢查治療；找准自身發展定位，合理配備資源。對應自身技術水平，收治與醫療水平相適應或稍高難度的病案，內部協調達到分級診療。

2. 醫院要按要求按質按時完成分組數據校正工作。按社保的時間要求（三級醫院必須在4月底前完成、二級醫院在5月15日前完成），完成醫院系統改造。只有系統按時改造完成才能上傳2018年出院的病案數據，才能進行2018年病組分值計算，並與醫院進行清算。

注意：以上兩項工作全市所有的醫院都要同步完成，否則無法進行全市統一的病組分組、點數確定和分值計算。

3. 關於醫院提出新項目新技術編碼缺失的問題，醫院在省衛計直報系統中上報新增需求後，市衛計部門要定期匯總醫院上報情況，並與省衛計溝通，加快審批進度，否則在分組時難以準確反映醫院的實際醫治水平。

目前醫院和社保經辦部門正在抓緊落實改革的各項工作，包括信息系統建設和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動本年度分值付費的結算試運行。

藥品和醫用耗材供應鏈改革

關於藥品採購方面，要陽光集中採購。

一要陽光，主要通過建立陽光集中採購管理服務平台來實行對公立醫院的採購、交易、使用全鏈條的監管，使藥品交易環節陽光透明化，減少滋生腐敗的土壤。

二要集中，以市為單位，由市醫保中心組織公立醫院在省葯交平台的「佛山專區」實行帶量採購，公立醫院通過陽光平台實施採購行為，不再一家家醫院在省葯交平台自主採購。

下一步工作計劃

一、於5月組織本市醫療機構進行藥品的集中報量工作，通過陽光平台集中全市採購量後與省第三方葯交平台進行對接議價、預計從7月起正式以新的價格進行採購。

二、各醫院繼續抓好陽光平台介面改造和系統上線落實工作，確保在規定時間內完成。

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