手術促進腫瘤轉移？到底能不能「動刀」？

一邊是海水，一邊是火焰。對於大多數惡性實體腫瘤而言，手術是目前最有效的治療方式，一方面可以切除肉眼可見的腫瘤，但卻不能完全控制癌細胞，手術可能會打破腫瘤細胞的休眠狀態，它像「雙刃劍」一樣在腫瘤治療以及生長、轉移過程中起到雙重作用。

請閱讀本文，希望我們能為您指點一些迷津！

關於腫瘤轉移的一些說法

幾個世紀以來，從1889年Paget提出的「種子和土壤」學說 ，到1929年Ewing提出的「機械和解剖」學說，再到現代國內外眾學者提出的研究成果，有關腫瘤轉移的各種說法可謂層出不窮！

近些年流傳的下面這這些說法，您是否都了解呢？

腫瘤細胞休眠：惡性腫瘤細胞在相當長的時間裡，在組織中保持著旺盛的增值能力和基本構造。在腫瘤形成新的轉移灶之前，原發腫瘤釋放的大量癌細胞會進入一個休眠階段，直到某些因素被激活，比如手術。休眠狀態一旦被打破，腫瘤細胞將恢復增殖能力。

腫瘤的轉移根源在於前微環境：骨髓源性細胞、微泡、外分泌體、CD44等多種因素在前微環境的形成過程中發揮了重要作用。

腫瘤的轉移能力來自原發腫瘤形成後額外積累的基因突變：一定數目的基因突變導致原發腫瘤形成，而後額外積累的基因突變引發腫瘤轉移。

腫瘤轉移很大程度上與其起源細胞具有的轉移能力有關：研究發現大部分腫瘤可能起源於未分化的幹細胞或前體細胞，正常組織的幹細胞和前體細胞也並不是100%處於靜止狀態。

術後刺激及血管新生抑制因子抑制：早期手術切除原發性腫瘤，表面上看似乎達到了治癒的目的。之後，卻發現原發瘤的切除能導致轉移瘤的增殖。血管新生是腫瘤持續增長的根本，而抑制因子創造了一個系統性的抗血管生成環境，可以阻止轉移瘤細胞誘導血管生成。一旦原發瘤被切除，誘導因子和抑制因子都從瘤床脫落進入循環，血管內皮生長因子等血管生成促進因子增加，之前處於休眠的轉移腫瘤細胞便開始活躍。

促生長因子的影響：手術切除，又引入了另一個因素。就是人體在修復傷口時，會釋放出大量的促生長因子，比如表皮生長因子、新生血管生成因子和很多其他已知未知的因子。這些因子可以在乳腺癌手術後收集的體液中找到。這些因子在術後24小時內就會對癌細胞有明顯影響，也無疑會對未被切除的轉移的癌細胞產生影響。

腫瘤細胞從原發性腫瘤中脫落並在血液中遷移：脫落的癌細胞遷移到達其他的器官，並且附著在其中和長成新的腫瘤。

應該說，現代社會日新月異，醫學發展到今天仍然無法治癒所有的癌症。人類是一步一步認識癌症的，包括手術後為什麼還會出現轉移、為什麼會複發等等。應該說，人類從未放棄過與癌症的鬥爭！

到底能不能「動刀」？

腫瘤的轉移，一般與這些情況有關：癌症的分化程度越低，浸潤性越明顯，轉移發生也越早；骨骼、肝臟、肺、腦等血液供應豐富的器官容易被轉移到；患者的一般狀況差、免疫功能低下，也增加轉移的機會。

在20世紀初，手術切除原發腫瘤會促進腫瘤轉移的現象也被研究並已經有了清晰認識。近年來，原發瘤切除術被看作是打破腫瘤休眠穩態的一個重要因素，因而被認為是促進腫瘤轉移的重要原因。加之，病友間相互流傳的，甚至很多患者都知道這個「說法兒」。不少患者和家屬在是否「動刀」面前，確實會顧慮重重，猶豫不決！

雖然保守治療還是手術治療的最終選擇權在患者。但治療方案的確定，需要醫生權衡利弊，並與患者、家屬充分解釋溝通。以目前的醫學水平來講，手術依然是絕大多數早期腫瘤可能根治的重要方法，既然符合根治術手術指征，還是在最佳的治療時間裡，首選手術治療。

我們以肺癌為例。早發現的早期肺癌通過手術，甚至是微創手術就可以治療，主要是切除原發病灶和相應淋巴結，並儘可能保留正常肺組織以達到最佳治療目的。只有約佔肺癌20%比例的小細胞肺癌採取放化療，剩下的80%非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細胞癌、肺泡癌、腺鱗癌等）首選手術治療的。

此外，臨床上，醫生判斷患者能不能做手術，要看疾病診斷是否明確以及身體情況是否適合。疾病診斷主要靠的是病理結果。從診斷分期來看，一般來講，早期（I期）肺癌，中期（II-IIIa期）肺癌和腫瘤局限在一側胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌，適於接受外科治療。

另外，還要看患者身體情況是否能夠耐受手術，比如肺功能是否可以耐受肺葉或全肺手術，心腦等重要器官功能是否具備條件等。如果一味擔心手術後出現轉移而拒絕手術，患者可能病情會進展更快、生存期更短。

再舉例，目前多數研究表明腹腔鏡手術切口小，比傳統開腹手術能更好地保留系統免疫功能，但在腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹卻可顯著抑制腹腔內局部巨噬細胞系統等介導細胞免疫。臨床上確實也有不少腹腔惡性腫瘤行腹腔鏡手術後腫瘤細胞擴散及穿刺孔腫瘤轉移的報道。有專家認為，最終決定腹腔鏡手術是否適合治療惡性腫瘤的是遠期生存率和複發率，不能因為有一定風險就冒然在最佳手術時期選擇放棄。

請患者和家屬放心的是，目前對於惡性腫瘤手術，一般國際上醫生為了保障手術的近期及遠期安全性，一般都遵循「不切割+整塊切除+無瘤」的原則，即手術中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離癌腫的正常組織中進行；將原發癌灶和所屬區域淋巴結作連續性的整塊切除，而不應將其分別切除；手術中的任何操作均不接觸治療本身，包括局部的轉移病灶，以防止手術過程中治療的種植和轉移。

厚朴方舟專家提示

總之，多項研究已經證明，雖然手術切除腫瘤對於遠期轉移也會有一定的影響，但是不能因此就否定手術在腫瘤治療中的作用。手術依然是目前治療腫瘤的主要方法！醫生們通過採取開展保守手術、改良手術方式、縮小手術創口、使用新型麻醉藥，以及配合使用放療、化療、靶向藥物、免疫藥物、中醫藥等，都能在一定程度上可以延緩腫瘤的轉移，提高生存率。

當然，對於惡性腫瘤，即便沒有手術機會，也不意味著預後一定很差。有些腫瘤雖然已經是晚期，但是對於放療或者使用化療藥物、靶向藥物、免疫藥物更為敏感，因此在治療後仍然可以獲得比較好的預後。

參考文獻：

[1] 張明，劉帥等.關於腫瘤轉移和治療的新假說. Negative，2015. Vol.6 No.2

[2] 徐芳明，張勇等. 手術與腫瘤轉移.《國際腫瘤學雜誌》，2017 ，44 (5) :376-379

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