急性心力衰竭的中西醫結合治療

急性心力衰竭（AHF）是常見急症，常危急生命，必須快速診斷、緊急搶救。

講者 | 馬曉昌

編輯 | 口十君

AHF的初始評估和處理流程

AHF的臨床表現：

心源性休克：沒有低血容量存在的情況下，收縮壓90 mmHg；心臟指數顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織氣管低灌注表現之一或以上，如神智改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。

呼吸衰竭：是由於心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓降低，靜息狀態吸空氣時50 mmHg）而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。

AHF的初始評估與處置

對處於院前階段的AHF患者，首要的是緊急評估循環和呼吸狀態，並給予必要的支持治療。積極採取下列措施可能帶來早期獲益：

完善心電圖

早期無創監測，包括脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率及持續心電監測等

若血氧飽和度

對於呼吸困難明顯的患者，可儘早使用無創通氣治療，及時在轉運途中，有條件者也應今早應用

早期檢測血利鈉肽也將對明確診斷帶來益處

根據患者血壓情況或淤血程度決定血管擴張及、利尿劑的應用

若需要應用升壓葯，首選去甲腎上腺素

儘快轉診至附近有完備急診科、心內科或CCU/ICU的大中型醫院

AHF的診斷、分型與分級

診斷

仔細詢問AHF相關病史、癥狀和本次發作的心源性或非心源性促發因素

全面評估淤血或低灌注的表現

常規進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷（有條件者最好行床旁及時檢測）

常規進行肌鈣蛋白I/T等生物學標記物、心電圖、胸部X線檢查

儘早行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷

常規實驗室檢查（全血細胞計數、乳酸、電解質、肌酐、尿素氮、轉氨酶、膽紅素、D-二聚體、T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情

AHF的最初診斷（疑診）大多是基於以呼吸困難為突出臨床表現而開始的，早診斷、早治療可以明顯改善預後

分型與分級

AHF的「冷暖濕干」臨床分級分型簡潔，與血流動力學相對應，便於快速應用

基於患者臨床特徵進行個體化臨床分級以評價病情和決定治療措施

根據是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現，將AHF快速分為四型，在上述四型中以暖而濕型最常見。

根據左心室射血分數，心衰可分為射血分數下降的心衰（HF-REF）、射血分數保留的心衰（HF-PEF）以及射血分數中間值的心衰。一般來說，此分型多用於慢性心衰，且HF-REF指傳統概念上的收縮性心衰，HF-PEF指舒張性心衰。但由於AHF的多數是急性失代償性心力衰竭，而且早期超聲心動圖檢查可提供依據，保留此種分型對於臨床應用正性肌力藥物有很好指導意義。仍需注意，射血分數保留或正常的情況下，收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。低血壓性AHF與預後不良相關，特別是同時存在低灌注時。

AHF的治療

AHF的治療目標與治療原則

AHF的治療目標依據心力衰竭的不同階段而不同，早期急診搶救階段以迅速穩定血流動力學特徵，糾正低氧、改善癥狀、維護重要臟器灌注和功能、預防血栓栓塞為主要治療目標；後續階段應進一步明確心力衰竭的病因和誘因給予相應處理，控制癥狀和淤血，並優化血壓，制定隨訪計劃，改善遠期預後。

中醫治療

採用中西醫結合治療心力衰竭，優勢互補，療效獨特。較單用西藥有更佳的臨床療效。因此，中醫藥治療心力衰竭受到廣泛重視。特別是慢性心力衰竭的治療。

心衰的病因病機

以「心衰」作為中醫病名，對應現代醫學的心衰，既可更好地反應疾病的病變和預後，又可與現代醫學中的心力衰竭相對應，可更好地運用於臨床及科研領域。

心衰的發生為正虛邪實，正虛主要以心氣陽兩虛為基礎，伴有陰血不足；邪實是在正虛的基礎上，氣虛、陽虛日久，導致血瘀、水停、痰濕為著，或伴有痰瘀互結。

在病機發展中，心主血脈，心臟的正常波動，源於心氣的推送，心氣不足，日久耗陽，一則無力推動血液運行，血滯成瘀，氣機運行失暢，津液不得輸布而結痰濕；二則心氣不足，陰虧血少，化生無源，血行滯澀而成瘀，遂致痰瘀而互結於胸，而成心衰之變。

心衰的辯證論治

心衰以虛實辯證，虛症分為：心氣不足證、陽氣虧虛證、陰血不足證；實證分為痰濁水停證，瘀血內阻證。

治療當以扶正固本為主，兼顧祛邪。由於心衰患者往往諸證兼見混雜，故在臨床診治過程中注意標本兼治，以心為主，並調他臟。

心氣不足證：

多表現有心悸、氣短、乏力、神疲咳喘、面色蒼白，舌質淡或邊有齒痕，脈沉細或虛數。在補氣藥物的運用中注意保護脾胃，因脾胃乃氣血化生之源，選用生黃芪、炒党參、炙甘草、靈芝、刺五加、絞股藍、紅景天等補氣之品，同時多加用炒白朮、茯苓等健胃利濕之品，增強益氣助運之功。

陽氣虧虛證：

表現為心悸怔忡、心胸憋悶或痛，畏冷肢涼、神疲乏力，或面舌青紫、脈遲緩。對於陽虛患者的治療，馬曉昌教授強調既需溫補，又需溫通。溫補藥多選用仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子等，且在溫陽藥物中，適當加用滋陰之品，旨在「善補陽者，必於陰中求陽」。通陽藥物多選用附子、乾薑、桂枝、肉桂、蓽茇等，起到溫通陽氣的作用。此外，根據「通陽不在溫，而在利小便」而喜好運用車前子、茯苓、澤瀉等淡滲利濕之品祛水濕而通陽，正所謂，「通利小便，使三焦瀰漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則……陽氣得通矣。」

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