剖宮產術縫合技術及材料選擇專家共識附視頻

本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2018年4期405-408頁

劉興會教授

四川大學華西第二醫院產科主任、博士生導師、教授。現任中華醫學會圍產醫學分會候任主任委員、中華醫學會婦產科分會產科學組副組長、四川省學術和技術帶頭人、四川省有突出貢獻的優秀專家及首屆衛生計生委領軍人才、四川省醫學會圍產醫學專委會候任主任委員等。同時兼任《實用婦產科雜誌》《中國實用婦科與產科雜誌》《中華婦產科雜誌》等期刊副主編、常務編委及編委。產科工作30多年，具有豐富的臨床經驗，尤其對產科疑難、危重疾病的診斷、治療、手術技術等有獨到的經驗；在產科危重症、產科嚴重合併症及併發症、胎兒宮內發育、孕期營養和體重管理等方面有深入的臨床研究。執筆撰寫了中國《產後出血預防與處理指南》（2009年及2014年），並參與撰寫及討論國家23項產科指南及衛生部行業規範。

剖宮產術是產科常見而重要的手術，是處理難產和高危妊娠的重要手段。為規範剖宮產手術的實施，中華醫學會婦產科學分會產科學組已於2014年制定《剖宮產手術的專家共識》，對剖宮產手術指征、術前準備及手術步驟等提出了建議。縫合是剖宮產術的關鍵環節，手術併發症與切口縫合密切相關。目前，對於剖宮產切口的縫合仍有一些問題亟待規範。在參考中華醫學會外科學分會相關縫合技術與材料選擇專家共識的基礎上，結合我國現狀制定本共識。

剖宮產術的縫合根據手術步驟分為子宮切口縫合，壁層腹膜、腹壁肌肉及筋膜縫合，皮下脂肪及皮膚的縫合。

1子宮切口的縫合

子宮切口縫合的目標是：恢復解剖結構、止血、降低切口感染風險。現有證據表明子宮切口雙層縫合優於單層縫合，連續單純縫合優於鎖邊縫合。

1.1子宮切口的縫合方法 子宮切口的縫合分為子宮肌層及臟層腹膜的縫合。子宮切口縫合推薦使用連續單純雙層縫合。方法：子宮切口第一層縫合從術者對側開始，Allis鉗夾好切口頂部，對齊子宮切口上下緣，多使用1-0 可吸收線，從一側子宮切口頂端外0.5～1.0 cm開始全層連續單純縫合子宮肌層全層，盡量不穿透內膜，注意對合，針間距約1.5cm，針與切緣間距約0.5 cm。縫合至切口頂端，最後一針扣鎖縫合或單獨縫合打結，注意超過切口頂端0.5～1.0cm。見圖1。

子宮切口第二層縫合從術者側向對側將子宮體部漿肌層（含子宮肌層外1/3～1/2及反折腹膜）使用1-0可吸收線做連續縫合，進針應在第一層針距間，縫到對側後與第一層保留的縫線打結（也可以單獨打結）。縫合完畢後常規檢查切口是否有出血，如有出血需縫合止血。見圖2。

1.2子宮切口的縫合材料目前國內大多使用1-0合成可吸收縫合線，其抗張強度大，柔韌性好，操作方便，對組織損傷小，反應小。在縮短手術時間，促進子宮切口癒合等方面明顯優於鉻制腸線、絲線等。在同等條件下推薦使用含抗菌劑的可吸收縫線，可有效降低剖宮產手術部位感染並減少線結反應和切口疼痛。2016年WHO《預防手術部位感染（SSI）全球指南》和2017年美國疾病防治中心（CDC）《關於預防手術部位感染的指南》均推薦各類手術中使用含抗菌劑（如三氯生）的縫線，以降低手術部位感染風險。

為了減少職業暴露機會，對有體液傳播疾病風險的孕婦實施剖宮產手術時，推薦使用防刺傷針。美國CDC及職業安全與健康管理局（OSHA）分別於1997年及2007年發布健康與安全公告，強調防刺傷針在減少手術人員經皮穿刺損傷方面的有效性，並同時推薦有條件的臨床醫生術中使用防刺傷針。

2壁層腹膜、腹壁肌肉及筋膜的縫合

縫合壁層腹膜、腹壁肌肉及筋膜可以恢復解剖關係，加強腹壁抗張強度，減少切口疝的發生率。

2.1壁層腹膜的縫合 縫合壁層腹膜可以恢復解剖結構，重建解剖屏障，減少感染風險，減少出血及粘連形成。缺血、異物刺激及炎症等導致的漿膜損傷是腹膜粘連形成的主要誘因。粘連形成主要發生在術後5～7 d，而此時增大的子宮尚處於復舊過程中，不利於未閉合腹膜的對合修復。採取適合的縫合材料和縫合技術閉合腹膜，局部形成屏障，可起到機械性隔離作用，有效減少粘連的發生。研究表明，不閉合腹膜顯著增加粘連形成的風險（OR 2.60，95%CI 1.48～4.56）。

縫合腹膜推薦採用連續單純縫合，針距不宜過大，以減少腹膜張力。

2.2腹壁肌肉的縫合 橫切口可間斷縫合兩側腹直肌，恢復解剖結構，加強腹壁抗張強度，減少切口疝的發生率。

2.3筋膜的縫合 筋膜閉合的目的是恢復解剖結構，加強抗張強度，避免切口疝。閉合筋膜過程中僅縫入腱膜，針間距約1.0 cm，針與切緣間距約0.5 cm，注意避免損傷腱膜下肌層。推薦連續單純縫合筋膜。見圖3。

髂腹下和髂腹股溝神經位置表淺，當橫切口較長，尤其是延伸到腹直肌外側緣時，切開和縫合筋膜時易發生神經損傷。對於大的橫切口，閉合筋膜前應仔細識別，避免損傷肌肉層和神經。

2.4壁層腹膜、腹壁肌肉及筋膜的縫合材料 腹壁各層推薦使用1-0或2-0合成可吸收線進行縫合。同等條件下，採用含抗菌劑的合成可吸收縫線有助於減少線結反應和切口疼痛及感染。

3皮下脂肪、皮膚的縫合

皮膚縫合的目標是通過合理的縫合使皮膚瘢痕形成減小，減少不適且切口美觀。張力是影響瘢痕形成的重要因素，採用減張縫合手段減小創面局部張力，可以在一定程度上抑制瘢痕增生。皮下脂肪縫合的目標是通過消除死腔，降低感染，精確對合，減小張力，從而促進切口良好癒合，減少皮膚瘢痕與肌肉筋膜的粘附，增加切口美容效果。

3.1皮下脂肪的縫合方法和材料 推薦皮下脂肪間斷縫合，根據切口長度和脂肪層滲血情況可適當調整縫合間距。若皮下脂肪太厚可以分層縫合皮下脂肪，以減少張力。縱切口根據切口長度及張力需增加縫合針數。

皮下脂肪縫合建議使用2-0或3-0合成可吸收線，有條件者可使用含抗菌劑的可吸收縫線。

3.2皮膚的縫合方法和材料 橫切口可採用4-0合成可吸收線進行連續皮內縫合，切口美觀，無需拆線，同時可減少住院時間。有條件者可採用倒刺線縫合皮膚，以減少張力。縱切口可採用細線外縫，或在充分減張的情況下用可吸收線連續皮內縫合。（參考文獻略）

參與本共識制定討論的專家組成員：段濤（同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院），劉興會（四川大學華西第二醫院），楊慧霞（北京大學第一醫院），漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院），陳敦金（廣州醫科大學附屬第三醫院廣州市重症孕產婦救治中心），王謝桐（山東大學附屬省立醫院 山東省婦產醫院），賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院），李笑天（復旦大學附屬婦產科醫院），程蔚蔚（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院），胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院），劉俊濤、高勁松（中國醫學科學院北京協和醫院），孫敬霞（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院），趙揚玉、楊孜（北京大學第三醫院），王子蓮（中山大學附屬第一醫院），蘇放明（深圳遠東婦兒醫院），曹引麗（西北婦女兒童醫院），李雪蘭（西安交通大學第一附屬醫院），盧彥平（中國人民解放軍總醫院），其木格（內蒙古醫科大學第一附屬醫院），劉彩霞（中國醫科大學附屬盛京醫院），古航（第二軍醫大學附屬長海醫院），顏建英（福建省婦幼保健院），鄒麗（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），丁依玲（中南大學湘雅二醫院），鍾梅（南方醫科大學南方醫院），孫麗洲（南京醫科大學第一附屬醫院），張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院），馮玲（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），林建華（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院），李力（中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院），辛虹（河北醫科大學第二醫院），滕紅（吉林大學第二醫院），朱啟英（新疆醫科大學第一附屬醫院），李濤（四川大學華西第二醫院），張雪芹（廈門市婦幼保健院）

本共識撰寫的執筆專家：段濤（同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、陳敦金（廣州醫科大學附屬第三醫院廣州市重症孕產婦救治中心）、王謝桐（山東大學附屬省立醫院 山東省婦產醫院）、趙揚玉（北京大學第三醫院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫院）、孫麗洲（南京醫科大學第一附屬醫院）、曹引麗（西北婦女兒童醫院）、李濤（四川大學華西第二醫院）

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