心理創傷治療及其在社會工作中的應用
主題：心理創傷治療及其在社會工作中的應用|道寧公開課第25期文字實錄
時間：4月1日
主講人：邢芬，加拿大卡爾頓大學社會工作專業臨床方向碩士，加拿大安省註冊臨床社會工作者；加拿大安省註冊心理治療師。
以下是本次公開課文字實錄：
set.1創傷的定義以及普遍性
心理創傷（psychological trauma）是指人生經驗遭逢巨變或衝擊，以致於在心理層面產生揮之不去的陰霾，嚴重時可能演變為「PTSD創傷後壓力心理障礙症」。（來源：維基百科）
引發創傷的事件包括但不限於車禍、重大自然災害、童年時期遭受性侵或者是一些比較糟糕的經歷。每一個人都可能會經歷創傷，這個創傷可能包括了兒童在小的時候被自己的父母親打罵。這些經歷會構成一個人怎樣看自己，怎樣看這個社會，怎麼樣形成與其他人的關係。所以從更廣義的創傷來講——任何會影響到人，影響到人對這個社會、對其他人關係的都可能會是創傷。創傷會影響到一個人的行為、情緒，認知，影響到人的日常生活、學習和工作。
我們每一個人對於創傷的反應都是不一樣的。它更多是一種情緒上的反應，即當不好的事情超過當事人承受能力範圍，當事人可能會覺得非常困惑迷茫，當不好的事件發生之後，相關的想法還有記憶沒有消失反而變得越發嚴重，可能就會發展成「PTSD創傷後壓力心理障礙症」。
set.2創傷的具體徵兆
創傷的一些具體徵兆，包括情緒、人際關係、身體、想法、行為等等。
①情緒方面。經歷過創傷的人會表現為有情緒泛濫或是完全情緒麻木，抑鬱、絕望、羞愧感、內疚、憤怒、傷心、難過，焦慮等。
②人際關係方面。經歷過創傷的人會不知道如何與其他人接觸，害怕與他人建立親密關係、封閉自己、自我界限模糊、不知道如何平衡與其他人付出與回報的關係、持續尋找其他人來解救自己。
③身體癥狀方面。創傷也會影響到一個人的身體健康，比如記憶力減退、惡夢、情景再現、頭痛、胃痛以及全身無力感。
④創傷會導致當事人記憶力和注意力減退、思維混亂無法從事日常活動。
⑤創傷會導致當事人出現一些自我傷害的行為、飲食方面變得暴飲暴食、酗酒嗑藥，對其他人變得很暴力。
set.3PTSD的分類
那一般來講創傷的起因會有很多種，比較嚴重發展到病理上就是PTSD，即創傷後壓力心理障礙症，PTSD一般來講有三種。
①一種是acute。即不太好的事情發生之後，會馬上經歷到PTSD一些癥狀。
②另一種是delay，即當一個不太好的事情發生之後，可能當下並沒有影響到生活，但是當一年、兩年或是十年時間之後，因為受到了某些的刺激PTSD的一些癥狀才會出來。
③最後還有一些比如說被性侵，或是被虐待等經歷反覆出現會導致形成比較複雜也比較嚴重的PTSD。一般來講，如果經歷創傷的案主年紀越小，可能這些癥狀的程度就會越嚴重。
set.4創傷的治癒方法
①心理教育。幫助客人去了解創傷是如何發生以及創傷對於客人有哪些影響。幫助客人意識到創傷會影響到客人的想法、情緒和他的行為，客人的感覺和想法都是正常的。幫助客人理解到這些行為、想法並不是客人他自己的問題，而是由於創傷所帶給他的。心理治療師也要跟客人解釋創傷是如何在長時間和短時間影響到他的認知、身體反應，情緒和他的發展。
②CBT認知行為的治療。主要是幫助客人了解一個人的行為、態度、期望和核心信仰是跟情緒相關聯的。客人過去學習到的某些核心信仰以及處事原則不再適用於現在的情況，幫助客人用他理性的大腦去處理過去發生的事情，特別是早期童年被性侵被毆打的經歷，要與客人去探索他以前是怎麼看待這件事情，以及他作為成人是怎麼看待以前發生的這件事情。
③EMDR(快速眼動法)。這是一種可以在短短數次晤談之後，便可在不用藥物的情形下，有效減輕心理創傷程度及重建希望和信心的治療方法。可以被減輕的心理創傷癥狀包括「長期累積的創傷痛苦記憶」、「因創傷引起的高度焦慮和負面的情緒」，及「因創傷引起的生理不適反應」等。因接受EMDR治療而可以建立起的正面效果，則包括「健康積極的想法」及「健康行為的產生」等。（選自百度百科）
④一般來講，如果客人的情況嚴重，特別是影響到他的睡眠，他的飲食或者有很大的情緒變動，建議客人可以一邊吃藥，一邊做心理諮詢。包括還有一些其他治療方法，像身體上的一些治療。
set.5創傷治療的目標
創傷治療的整體目標，是幫助客人去掌握、控制讓他感覺影響到他生活工作的一些癥狀，同時也幫助客人去了解到過去的經歷影響到他現在的行為、現在的感覺和現在他的想法。用以前的經歷和現在經歷讓客人去了解他是有可能被以前的事情所影響到，同時也幫助客人提高控制感和選擇。幫助客人提高他抗挫折的能力，提高他的自信心和自尊心，提高整體生活質量。
還有一點比較重要的是防止創傷代際之間的傳播。比如說媽媽在養育他自己的小孩時，不要把她曾經受到的一些心理創傷傳遞給她自己的孩子。如果媽媽小的時候遭受過虐待，這種類似的經歷會使她容易焦慮，並且會將這份焦慮比如認為世界很危險灌輸給她自己的小孩。
set.6創傷治療的基本假設
創傷治療的最基本的前提是盡量不要有假設，要有一個比較開放的好奇的心態，去了解客人。每一個人都會有假設，作為工作者來講的話，要意識到自己有哪些假設，然後帶著這些假設去使自己更好的了解客人，但是不要給客人貼標籤。對於同樣的事情，人與人之間的反應是不一樣的，有些人經歷同樣的事情會影響到他生活，但對有些人來講就不會影響到他的生活，更多是需要案主自覺，作為治療師要看到受助者自身的一些力量和韌性在裡面。
很多客人在見社會工作者之前，可能已經做了很多嘗試，包括通過自我的療愈、吃藥，可能會去尋找一些社會資源，比如說他的朋友、他的家人。當社工不能夠去處理一些事情的時候也要去尋求外界的幫助。大部分的客人來見工作者的時候，他們的目標是希望專業人士幫助他們換一個角度看問題，或者給及他們全新的體驗。
治療師本身跟個案之間的關係是非常重要的。大量臨床研究證明建立專業的治癒性的關係對於治療目標達成影響重大。所以作為工作者本身要跟案主建立起療愈性的關係。
當社會工作者所觀察到和案主的說法不一致，需要幫助案主看到他身上矛盾的地方，通過引導的方式讓他增進對自我的了解，進行反思。
set.7創傷的評估
在做創傷評估的時候，工作者需要關注客人的需求。即客人見諮詢師的時候他關心什麼他想改變什麼，想通過服務獲得什麼。工作者要評估客人的情況以及嚴重程度，某些PTSD癥狀的出現並不代表客人一定有PTSD，PTSD的診斷有非常嚴格的標準，請參考DSM5。
客人來見工作者的時候的時候，他會有自己所希望的一個服務目標，社會工作者的工作一定是建立在客人的需求之上，才能夠提供服務給客人。開始服務之後，還需要去了解客人現在的一些困惑，然後他的一些背景，比如他的職業、他的性別，他的年齡，生活經歷，包括他的一些家庭歷史、一些成長環境。包括他有沒有接受過治療，這些治療的一些滿意程度，包括有沒有吃藥，包括他現在有沒有一些讓他自己很擔心的事情等等。
要做一個非常好，全方位的評估。另一方面，工作者也不僅僅只看到客人的問題，也要看到客人自身積極的東西，或者這個社會包括它周圍的環境給他的一些支持。包括他本身的一些力量、特長，一些韌性。同時工作者要意識到每一個人都是有一些局限性的，客人他本身可能也會有一些東西阻礙到他不能夠去達成目標或者他制定的目標是否確實可行，社會工作者要明確客人想達到什麼目標，以及工作者自己的能力在哪裡。
set.8心理創傷的誘因
心理創傷發生之後，當事人會在之後的生活當中受到心理創傷的影響（是否受影響以及影響程度因人而異）。這個誘因，包括視覺上、味覺上、聽覺上、觸覺上、嗅覺還有包括客人當前的狀態等等。
視覺就是現在看到的東西，味覺就是現在吃到了什麼東西，聽覺就是現在聽到什麼東西，觸覺就是現在碰到什麼東西，嗅覺就是現在聞到了什麼東西，引起遭受創傷者回憶起以前經歷的東西。同時它也包括你現在的狀態也會觸發到以前的一些感受。
什麼叫做當前的狀態觸發之前受到創傷時的感受。比如說某個個案，他現在工作到了他沒有辦法忍受的程度，他身邊的朋友都跟他講應該離開這份工作，但由於某些原因使他就是沒有辦法去離開這份工作。他來見工作者的時候，工作者就要去探索客人之前是否有這樣的感受、第一次有這種感覺是什麼時候，可能客人以前他每一次需要去嘗試新的事物的時候就會有很多不好的事情發生，這些事情會影響到現在，使他每次想嘗試新事物的時候就會很害怕。所以這個是工作者需要幫客人去了解到他受到以前的影響。
誘因可以幫助到工作者去干預，比如說有些客人他每一次看某個東西會感到害怕，那可能工作者就要去想，有什麼東西不會讓他害怕，比如說可不可以去改善與他每次見面的時候房間的布局讓他感覺到安全與溫馨。再比如有些客人他對氣味比較敏感，或者味覺，比如食物比較有療愈性。還有聽覺，有些客人喜歡聽音樂，這個也能夠在情緒不太穩定的時候可以幫到他。比如觸覺，有些客人比較喜歡動物，或是喜歡絲綢。任何可以讓客人感覺到安全的東西，包括嗅覺比如芬芳劑，使客人聞了以後感覺非常的舒服。所有五官當中工作者都可以進行干預，幫助客人去安撫她的情緒，在做心理創傷過程當中安撫客人的情緒是非常重要的。
set.9應激反應
①PTSD來講的話比較常見的會有過度興奮。它其實是為了保護我們自己才產生的一種心理防禦機制。整體來講的話就是當不太好的事情發生的時候，人體的功能就是過度興奮的狀態以防範自己陷入危險，作為一個生理機制來幫助保護自己。當事情發生的時候，人可能會產生心跳加快，呼吸變得急促，包括血壓升高，瞳孔放大等癥狀，所有的這一切其實都是為了幫助人去應對當時發生的很糟糕的事情。
所以在跟很多有創傷的客人去進行服務的時候，需要慢一點，說話的聲音要輕柔一點，給更多的空間讓客人去處理。PTSD創傷給客人帶來的是讓他長期處於很驚慌的一個狀態，他需要去保護自己，工作者可能就要安撫客人讓他感覺到現在的環境是十分安全的。對很多有瀕臨死亡體驗的人來講，會有很多恐懼。我們生存的模式一般包括三種，分別是逃跑（flight）、鬥爭(fight)以及僵住(freeze)，這個同樣跟客人看待事情的角度和以往的處事方式有關係。
同樣一件事情發生，比如說家裡來了劫匪，有些人的反應就是你搶吧我就讓你搶，這種情況之下，可能是他們在經過評估覺得別人拿著刀，沒有辦法去跟劫匪搏鬥，就會乖乖聽話。但有一部分人覺得為什麼要拿我東西，可能就會跟劫匪去抵抗。還有一部分人可能他並不知道該怎麼做，所以就待在那個地方，這個是非常因人而異的。對於停在那個地方的人來講他可能需要一點時間去觀察後再做決定。在自然界裡面其實很多動物是不食肉的，從進化角度來看的話，其實，他可能也幫助我們去生存。
②解離(Dissociation)，這是阿弗洛伊德的一種心理防禦機制，大部分的人都會有一些很正常的解離，比如說做白日夢，這是很正常的。工作者需要確認什麼程度的解離會干擾到個人的正常生活，一般來講要看客人是怎麼樣去處理事情，比如說是用一個解決問題的態度去處理問題，還是用一個很壓抑的否認的態度去解決問題，都會影響到客人的心理和精神的健康。很多人會出現一些解離，比如不記得以前發生的事情了，或者不能夠完全記起事件發生的事情。做為工作者需要多一些好奇心，去關懷客人，他想不起來是因為他害怕嗎？還說他當時的狀態是絕望的，沒有辦法去解決這個問題，所以只能夠讓自己去脫離那個事情本身以幫助他去減輕痛苦。
③閃回(Flashback)，就是情景重現，即創傷事件發生之後客人還會經常出現一些類似的場景。這裡面有兩個非常非常重要的概念，一個是內疚，一個是愧疚。內疚更多是客人對這個事情本身覺得自己有一定的責任，愧疚則是事情發生之後不僅影響到客人是怎麼去看待這個事情，可能也會影響到他怎樣看自己。這兩個區別是非常大的。
④噩夢(nithtmare)，這個非常常見，夢當中的內容不一定會出現跟事件本身有關係。可以建議客人醒來以後盡量把做夢的內容寫下來，然後去找專業的人來幫助處理。
set.10依戀理論(Attachment theory)
依戀理論首先由英國精神病學家John Bowlby提出，一般被定義為嬰兒和其照顧者 (一般為母親)之間存在的一種特殊的感情關係。它產生於嬰兒與其父母的相互作用過程中，是一種感情上的聯結和紐帶。因而，最初的研究者把對依戀研究的注意力放在母嬰相互關係如何隨嬰兒的成長而豐富和變化的方面。現在，研究者普遍認為，依戀是人類適應生存的一個重要方面，因為它不僅提高嬰兒生存的可能性，而且建構了嬰兒終生適應的特點，並幫助嬰兒終生向更好適應生存的方向發展。（百度百科），現在這一理論已經應用至成人之間，特別是研究親密關係。
健康的依戀是非常重要的，它會影響到我們大腦、身體的發育、影響到我們怎麼樣去處理事情、怎麼樣去處理信息、怎麼樣建立跟這個社會的關係、也影響到了我們怎麼樣去控制我們自己的情緒。對於PTSD客人來講，一個不太安全的依附關係是比較危險的因素。
陌生人情景實驗是把小孩和自己最主要的照顧者通常是媽媽放在一起，讓媽媽離開。然後留小朋友與陌生人在一個房間，觀察小朋友與陌生人互動。通過觀察小朋友的反映最後總結出大概有4種依附類型，分別是安全型，逃避型，焦慮逃避型，還是焦慮型。針對不同的依附類型，社會工作者去做的治療目標和干預是不一樣的，隨著工作者經驗的越來越多，就可以通過跟客人的互動大概猜到或感覺到客人他是屬於什麼樣的類型。
①安全類型(secure style)。一個安全依附的小孩，在陌生情境時，當媽媽在身邊的時候，他可以自由的探索環境、和陌生人互動。當媽媽離開的時候，他可能還是會很難過哭泣，可是他媽媽回來的時候，小孩子會很快的去靠近媽媽尋求安撫。安全的依附有助於社會情緒的發展，因此才能夠適應於母親的分離，致力於環境的探索而發展出一個自我的概念。此類客人來見工作者的時候更多的是要去安撫她的情緒，幫助他去建立一些自我反思，幫助他找回一些不太記得的記憶。更多的時候安全性依附人格的客人來找工作者是為了處理一些比較突發性的危機。
②焦慮逃避型(anxious-avoidant style)。這類的小孩他會迴避和忽視母親的存在，在母親離開的時候或者回來的時候不表現出情緒，母親在的時候不會注意，母親離開了也不會緊張痛苦，母親回來了不但不表示高興，反而很生氣。陌生人出現時也沒有什麼特殊的反應，那小孩他不會去探索環境，不管誰在那裡，所以小孩面對陌生人和母親都是一樣的，不管誰在這個環境也沒有太多的憤怒。一般來講呢，這樣類型的小孩她的母親通常的是沒有耐心的，對嬰兒是不敏感的，或表現出一些很負面的反應，這些嬰兒就會表現出很退縮，對學習沒有興趣，缺乏很多動力，也不容易交到朋友，在長大之後就可能是冷漠型的。焦慮逃避型客人會見心理諮詢師的時候，諮詢師最重要的一個目標就是去幫助客人感受到那些沒有被結構化的情緒。雖然客人好像就對任何人都是一樣的，但是其實我們跟不同的人會建立不同的關係。對於這樣的客人在治療當中工作者一定要非常非常慢，安全是一個非常重要的一個因素。工作者也要去幫助客人釋放他被壓抑的一些憤怒，以及被拋棄的那種感覺。如果當工作者和這類客人出現了衝突的時候，客人往往會覺得沒有修復就不會再回來找工作者了，所以說在與這樣的客人進行工作上，其實要非常小心。
③焦慮矛盾型(anxious-ambivalent style)。這類小孩子即使母親在身邊時面對探索和陌生人也會感覺到非常焦慮。當母親離開的時候，孩子會非常的沮喪，當母親回到身邊之後孩子又會變得非常矛盾，很想跟母親保持這種親密關係，卻非常憤怒。當母親開始注意他的時候，他又會想要抵抗。一般心理學家研究發現，這些母親的特徵可能包括他的照顧能力很差，不懂得如何滿足嬰兒的需求，不一致的行為，就是口頭表達的和他的一些行為是心口不一的。心理治療師跟這樣的客人進行治療，和包括做干預的時候可能邊界這件事非常非常重要的，讓客人理解到你們是一種很專業的關係，他對你的期望是什麼樣子的。最主要是幫助客人去發展一個很強的自我，少一點去依賴其他人，學會怎樣去控制管理他的情緒，怎麼樣去建立他對自己或者社會的一個認知，同時也要去幫助客人挖掘他自己，比如行為下面深層次的自戀或者憤怒等等。作為工作者跟這樣的客人工作時候，可能會有一些的摩擦，而且摩擦可能會比較的戲劇化。
④紊亂型的依附關係(disorganized style)。這種類型的小孩，他並沒有一個固定聯繫的反應方式，一般來講這種類型的小孩可能經歷過一些很嚴重的創傷，比如小的時候性侵，被虐待。不一定是他經歷了，有可能是他看見了，他的父母親吵架或打架等等，包括她可能會看到一些不太正常比如說色情視頻或是像暴力的視頻等等，這個會是一個比較長期的過程。這個紊亂型行的依附類型，她是沒有一個固定的反應的方式，她會根據環境的回應來表現抵抗或者迴避，當小孩經歷過受驚嚇的照顧者或令人害怕的照顧者，因為人際互動是不穩定的，所以導致孩子他無法有一致性的反應。面對照顧的一般的孩子，看到照顧者所理解的自我如同一面完整的鏡子，而對於紊亂型依附的孩子看到的照顧者來講的話，就好像是一個很破碎的鏡子，因為小的時候我們怎樣看待自己，和我們身邊的人怎樣看待我們是非常相關的。我們是通過其他人的眼光看到自己。對於這一類的客人的話，你可能就要幫助客人去平衡好自我，如何建立親密關係，然後幫助她將過去與現在複合。
set.11 二次創傷對社會工作者的影響
工作者跟有創傷的客人，特別經常跟有痛苦的客人工作時，客人的痛苦其實是很容易傳遞給工作者。
所以說二次創傷對工作者本身來講，很正常。因此社會工作者在關心自己個案的時候也需要花一點時間還有精力給自己，打個比喻像是對於吸煙者來說，其實很多臨床的研究大家都知道在吸煙周圍那些人吸的二手煙，比吸煙者本人的危害更嚴重了。作為工作者要非常注意跟客人工作的時候，個人的情緒和想法也會受到影響。
set.12同情心的疲軟
因為長期和一些痛苦的客人工作，可能會導致工作者同情心減弱等等一些狀況，這是一個非常大的一個話題。對於每一個從事一線的工作者來講的都是需要去做這樣的一個培訓，對工作者來講的話，有三個層次，一個就是從個人角度，一個是從專業的角度，還有一個是從整個大的環境，對社會工作者的一個支持。
①個人的層面，工作者是否有注意到自己的身體健康？有沒有定期做運動，有沒有足夠的睡眠，足夠的營養搭配，工作者的社交比如說能夠得到家人的支持嗎？能夠得到朋友支持嗎，可以被理解嗎？當工作者非常需要幫助的時候，會去尋求幫助並且獲得一些幫助嗎？包括心理層面比說工作者要去平衡好自己的生活，學會放鬆自己，經常出去去接觸大自然，或者去嘗試一些比較有意思的一些東西，包括幽默、冥想練習啊等等。這些都會幫助到工作者去預防同情心疲軟。
②專業的角度來講。要去平衡好工作者的私人生活和工作，設立好一個界限，工作是工作，生活是生活。也包括工作者如何尋求幫助去處理一些比較緊急的情況，包括參加一些專業的培訓，持續接受督導、學會評估自己的狀況、工作的性質、讓自己重新有能量，再去投入到工作當中是非常非常重要的。
③宏觀環境的角度，這個環境可能更多是政治上的，然後從一個很宏觀的角度去看，一個就是工作者的工作環境，工作所在的管理層，是否認可工作者的工作。是否認可並尊重工作者本身的價值。包括工作的環境，辦公室環境氛圍等，也包括整個機構的一個價值系統和是否認可社工的助人自助，其實都是非常重要的，包括人事之間一些關係，是否有足夠的督導或者足夠支持，以及同事之間的這種互相支持的程度。
從非常宏觀的意義來上講，包括這個社會大環境，國家對於這個職業認可度、一般民眾對這個職業的認可度、還有對於這個職業的專業化程度、教育培訓的程度以及，比如說不同的團體之間的合作。比如說法律方面對這個專業的監管，保護等等，還有包括一些社會運動者為某一些群體爭取他的某些權益，都會影響作為社會工作者在這個社會大環境之下的一些工作。
Q＆A
Q1：當社工跟案主一起工作的時候，要如何才能夠發現一些端倪，或者說看到一些東西讓社工知道這個人可能會受過心理創傷？如果他確實受過一些相對嚴重的心理創傷，作為社會工作者應該怎麼跟他一起去工作，
A1：這個應該回歸到我們之前在演講的過程當中的所說的，你怎麼樣去做評估。
做評估的話，首先社工要在跟案主碰面之前提前了解心理創傷一般的癥狀和表現形式，即客人的行為、情緒、認知和社交可能會受到的影響。
在社工與案主碰面過程中，社工還要繼續做評估，評估案主見社工的動機？以及困擾案主的是什麼？案主想通過接受社會工作者的服務達到一個什麼目的？有一些案主可能會明確告訴社工「我已經去看過了專業人士，他們覺得我有創傷、創傷後應激障礙等等」。有一些案主可能沒有接受過正規的診斷和治療，那麼社工就要去具體了解剛剛給大家推薦的《精神疾病診斷與統計手冊5》，裡面對於每一個癥狀都有非常非常詳細的解釋。它會幫助你去了解，去評估客人有沒有受到某一些心理創傷，然後社工就可以鼓勵客人去接受相關治療。
創傷有一部分是非常客觀的，社工可以輕易看到。還有一部分是非常非常主觀、細小的，社工可能都沒有意識到的部分。這樣一部分的話，作為工作者本身來講就要多一些自我察覺，然後通過不斷的去學習才能夠幫到來訪的客人。
Q2：社工跟案主在一起的時候需要注意什麼啊？
A2：首先，作為社會工作者要不斷學習，對自己多一些自我認識、自我反省。就是社工要不斷反思自己身上可能有的一些東西會不會影響到客人。其次，社工要用一個非常開放的、好奇的心去幫助客人，當然作為旁觀者來講，可能有一部分是客人看不到的，但是社工看到了，那麼社工就要在跟案主的工作過程當中，讓案主自己也感受到和看到。最後就是尊重案主自決。要切實根據案主他的狀態，他自己的需求來決定工作的進程和干預的方法。
Q3：在社工的教育培訓體系中，掌握心理諮詢技能是不是應該作為一個基本的要求？
A3：學一些心理諮詢的技能，其實不僅僅是服務於案主。它本身更重要的其實是包括我們人作為人本身，多一些工具去了解我們自己，了解自己跟其他人的關係以及與世界的關係。
Q4: 創傷治療如果是以小組的形式開展的話應該怎麼開？
A4:這個主要看社會工作者的興趣特長以及小組本身的性質，我知道有一部分社會 工作者用藝術表達的方式，然後有一些社會工作者會用其他的方式，比如cbt的模式。社工可以找自己比較喜歡的模式去帶小組，是非常具有治癒性的。
第09期：作為社工或家長，如何更好得幫助自閉症孩子文字實錄
第10期：校園兒童青少年心理行為問題評估診斷與干預
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