罕見的肝良性病變，差點誤診為肝轉移性或原發性腫瘤確診

一、患者信息及影像

患者：男性，62歲

主訴

上腹部疼痛2月，發現肝臟佔位1周余。

現病史

無

既往史

既往高血壓病史10年。無肝炎、結核病史

實驗室檢查

實驗室檢查結果無異常。

超聲

無

CT/MR掃描

無

查體

無

二、病例問答挑戰

問題一

醫看

答案解讀：C

解析：T1WI等低信號，伴中心小片更低信號，T2WI等信號，伴中心小片高信號，提示病灶以凝固性壞死為主，中心含小片液化壞死，如做增強掃描後無明顯強化且包膜呈輕度強化，更有診斷提示作用。

問題二

根據以上臨床資料與MRI表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項

A肝內膽管細胞癌

B炎性假瘤

C肝臟轉移瘤

D肝孤立性壞死結節

答案解讀：D

解析：本病灶位於肝右葉後下段，呈類圓形，邊緣光滑銳利，T1WI呈等低信號；T2WI呈等信號，病灶中間點狀高信號（提示病灶以凝固性壞死為主，中心含小片液化壞死）；增強後呈無明顯強化，包膜輕度強化，故應首先考慮孤立性壞死結節。

三、診斷分析思路

本病例的讀片思路

本病例的特點為60-70歲的男性老年患者，無臨床癥狀，多位於肝右葉。CT平掃呈相對肝實質的低密度病灶。增強後在動脈、門靜脈期均無強化。MR表現：T1WI上病變呈邊界清楚的低信號，病灶內可見點片狀更低信號；在T2WI上病灶呈等或相對低信號，病灶內可伴點片狀略高信號。Gd-DTPA動態增強動脈期、門脈期及延遲期無強化，尤其是門脈期，在強化明顯的肝實質對比下病灶顯示清晰，邊界清楚。纖維包膜呈輕-中度強化。

四、診斷與鑒別診斷

診斷

病理表現：病灶為切麵灰黃色腫塊，直徑2CM，質中，與周圍界清，周圍肝土黃色，細膩。特染:網染(示網狀支架存在),PAS(-),六胺銀(-),抗酸(-)。

病理診斷:(肝右葉)孤立性壞死結節。

鑒別診斷

(1)肝轉移瘤：常有原發腫瘤病史，平掃常呈低-等密度或T1WI上等-低信號、T2WI等-高信號影，增強掃描後富血供轉移瘤通常呈周邊環形強化或部分強化，在動脈期達到強化峰值、延遲期強化減退；乏血供轉移瘤常表現為病灶周邊輕度強化或部分強化，延遲後病灶內部呈漸進性不均勻強化。

(2)肝內膽管細胞癌：常發生於年齡較大人群，多不伴肝炎、肝硬化病史，與肝內膽管結石、膽管炎等有關。典型表現為平掃呈不均勻低或稍低密度或T1WI上不均勻低信號，T2WI上不均勻高信號，增強後動脈期示病灶周緣部分強化、延遲期呈漸進性強化。

病例供稿：復旦大學附屬中山醫院 孫海濤

專

家

點

評

肝孤立性壞死結節(solitary necrotic nodule，SNN)是一種罕見的肝良性病變，由於該病變中含有大量凝固性壞死物質，影像學檢查及臨床活檢時容易誤診為肝轉移性或原發性腫瘤。

本病多為單發，大部分位於肝緣下，肝右葉多見，病灶形態多樣，邊緣清楚；CT平掃呈等-低密度，T1WI上病變多呈邊界清楚的低信號，部分病灶內可見點片狀更低信號；在T2WI上病灶多呈等或相對低信號，部分病灶內可伴點片狀略高信號。信號的變化範圍取決於病灶內脫水的程度，但通常在T2WI上不出現如原發、繼發性肝癌或其他惡性腫瘤的中-高信號。主要特點為動脈期、門脈期和延遲期等均未見強化。

SNN是一種肝內少見病變，預後良好，正確選擇影像手段，根據影像學表現，特別是MRI的信號及動態增強後的特徵，診斷當無困難，因此可避免不必要的手術創傷。

點評專家：首都醫科大學附屬北京佑安醫院 李宏軍

1. Geng L, Lin C, Huang B,et al.Solitary necrotic nodule of the liver: MR findings in 33 pathologically proved lesions. Eur J Radiol. 2012;81(4):623-9.

2. Wang LX, Liu K, Lin GW, Zhai RY. Solitary Necrotic Nodules of the Liver: Histology and Diagnosis With CT and MRI. Hepat Mon. 2012;12(8):e6212.

3. Wong KM, Tay TK, et al.Solitary necrotic nodule of the liver: radiologic-pathologic correlation in a case with unusual imaging features. Jpn J Radiol. 2013;31(4):277-81.

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