把控所有細節，患者的預後才能更好

於臨床，他是將相關細節把控到極致的朱大夫；

於學科，他是「疼痛專科醫聯體」內外推廣銜接的「朱管家」；

朱謙，中日友好醫院疼痛科主任醫師、骨與關節痛組治療組組長。「臨床無小事，我掌握得越具體，患者就會多一份保障與穩妥。」這是他最常掛在嘴邊的話。

在複雜的疼痛中尋找準確的痛點，尤為重要

疼痛醫學是個交叉學科，覆蓋面廣。隨著2003年中日友好醫院疼痛科的建立，十五年來，公眾對這門新興學科的認識也逐漸加深。

門診上，快人快語的朱謙總是開門見山，一句「您哪裡不舒服」直接進入問診階段。這種直白，更能從詢問病史、查體，並從一張張影像學報告中迅速地捕捉出對症的有效信息上顯現出來。但判斷過後，他反饋給患者時，往往又會以「挺好」、「問題不大」這類詞語開始解讀病情。

這天，一位脊椎疼痛一年有餘的老人來到朱謙的診室，一邊緩緩地向屋內挪動，一邊面露苦楚。除了常規的問診，很快，朱謙便發現這位病人獨有的「玄機」——進門時，老人手中拿了一條黑色護腰，長期的腰痛讓他對此有了依賴。

「根據目前的情況，您的腰沒有大問題，不過護腰可不能老戴了，鍛煉自主的腰肌力量更為重要……」朱謙切入重點，並為老人開了針對性的膏藥。

「不吃藥也不手術？」老人不敢相信。

「不管用的話您來找我！」朱謙輕拍一下老人的肩膀，十拿九穩的一笑。

就診間歇，朱謙進一步解讀，很多患者就診時病情早已轉為慢性疼痛，是否與曾經的外傷密切關聯已經很難探查。但他們很多都會自行佩戴護腰，長此以往，一時的傷痛就會被「養」得越來越嬌氣，患者也會陷入疼痛——緩痛——依賴外部支撐——自身的腰肌力量不斷衰退的惡性循環。

國際疼痛研究協會（IASP）的數據表明，有超過50%生活在社區的和超過80%生活在療養院的老年人都會遭受慢性疼痛的折磨，在我國更是有超過1億的慢性疼痛患者。面對眾多尋求幫助的患者，朱謙更多是默默地傾聽，然後抓住重點。「很多慢性疼痛患者都會比較焦慮，我們一方面要相信患者的主訴，一方面要從中進行甄別求證，所以傾聽、判斷至關重要。」

一個79歲的老人因劇烈腰痛就診，曾經奔波於多個醫院，但此前都因「沒有明顯的根性癥狀」未得到針對性的根本治療。

通過一系列的查體，朱謙在一堆影像學資料中找到了新的突破口——他發現，病人除了脊柱關節病以外，還伴有腰椎的壓縮性骨折和腰間盤突出，以及長期服用激素後出現的骨質疏鬆。據此，朱謙找到了老人的真正「痛根兒」——疼痛並不源於病人的壓縮性骨折，而是椎間盤病變。

病根終於被探及，接下來便是有針對性的治療。但這時最最棘手的事情又出現了，這位病人的椎體高度已出現嚴重下降，即腰椎出現嚴重錯位。

「常規情況下，我們可以使用椎間孔鏡做微創治療，但老人已有明顯的骨質疏鬆，實施手術可能會給他帶來較大的創傷。我們更是希望通過最小的創傷和代價，為病人解決最大的問題。」朱謙權衡再三，為老人制定了「脊神經後射頻治療+低溫等離子椎間盤消融術」的分步診療方式，「現在的治療方案是對老人身體騷擾最小的」。

由於慢性疼痛患者在往往長期飽受折磨，很多人都希望治療能夠一步到位。而在朱謙看來，能幫助越來越多的患者在複雜的疼痛中尋找準確的痛點，從而用最小的創傷解決問題，是最最重要的。

將相關細節把控到極致的朱大夫

作為全國最頂尖的疼痛科室，中日友好醫院的疼痛科總是擠滿了全國慕名而來的患者。而身為科室骨與關節痛組治療組組長，朱謙的工作節奏很難用一個「忙」字來形容。從臨床、教學再到科室管理，各種待辦事項將他的一天擠佔得滿滿當當。

剛剛結束與患者家屬的溝通，朱謙接著便趕往醫務處開會，等電梯的間隙他捋了捋略有凌亂的頭髮，「這，就是我一天的節奏，一會兒還有幾個課件要準備」。

即便如此，朱大夫將每件事的細節都要把控到極致的性格也是全科熟知的。「臨床無小事，我掌握得越具體，患者就會多一份保障與穩妥。」朱謙說。

於患者而言，任何一個小細節都不能忽視。「術中，類似於管道通路的水流略微有些減緩，雖說是在正常範圍之內，他都會特別不滿意。」已經跟隨朱謙學習將近一年的進修醫生何宇對老師的追求細節感同身受。

從醫多年來，朱謙笑言自己的親力親為源於「膽子越來越小」。他說，對患者負責不僅僅是工作所在，更是一種「生命所系，性命相托」的使命感。

年過6旬的老劉是個晚期胰腺癌患者，黃疸已經十分嚴重。按計劃，她應該在一周前進行椎管內輸注系統植入的手術。但通過術前檢查，朱謙發現她的肝臟功能嚴重損傷，凝血因子合成也出現了問題，這樣的情況令手術被緊急叫停。

胰腺癌患者晚期的疼痛非常劇烈，如果服用大量口服藥，效果往往並不理想。針對這類患者，使用多種藥物配合治療的椎管內輸注系統可以給予相當大的幫助。

「老劉的身體已經出現多種合併症，這次的手術對她來說，是最後的機會。因為隨著病情的發展，肝功能進一步受損的話，就很難再進行操作了。」朱謙頓了頓。

老劉的「手術窗口期」僅有短短的4天左右，朱謙必須在這稍縱即逝的時間內，將凝血功能糾正。於是，他迅速組織會診，並立即為患者輸入凝血維生素、冰凍血漿等進行干預。為了確保糾正效果，甚至準備了單獨補充凝血因子的預案，而這也是為了以防「冰凍血漿」輸入無效而進行的最後一搏。

準備手術的日子裡，朱謙每天都會反覆前往病房幾次了解老劉的情況，需要輸入的血漿，他也會親自去血液科進行面對面的確認溝通。

對此，朱謙只是淡淡地說：「患者情況緊急，血漿我需要儘快落實，第一時間輸入、第一時間複查凝血功能、第一時間確認手術方案……這都是一環扣一環的，為了避免無謂的時間損耗，我需要越快越好。」

對於患者來說，創傷越大，術後肝功能出現惡化的幾率也就越高，他希望所有準備都能一步到位。

幸運的是，在連續輸注三天血漿、經過兩次複查之後，老劉的凝血功能恢復正常。

手術正式進行了，朱謙和助手在C型臂透視引導下，進行蛛網膜下腔穿刺，確保植入導管的暢通和藥物無滲漏，是保障鎮痛效果的關鍵。穿刺、連接、縫合……兩小時之後，這個「搶」出來的手術順利完成。通過他的努力，將平均30毫升的出血量降低至10毫升。術後，患者解除了被癌痛折磨的隱患，只需2-4周複診換藥即可。

「如果她再晚一點來，可能就真的糾正不過來了，可以說我們現在獲得了能力以內的最佳結果。」能為癌痛患者減輕痛苦，朱謙由衷地欣慰。

2017年，朱謙承擔完成了北京市衛計委適宜技術推廣課題項目——靜脈及椎管內輸注系統植入在癌性疼痛中的應用。

「只有把所有細節做好，患者的預後才能更好。無論是通過藥物控制還是介入手術，我們能做的，就是在癌症患者生命的最後一段時間內，讓他們活得更有質量，更有尊嚴。」

醫聯體讓疼痛科「抱團兒」發展

朱謙笑言，醫生和教師曾是自己最為抗拒的兩個職業，走上從醫之路純屬「陰差陽錯」。但秉承著「做一件事情就必須要做好」的原則，他從業至今從未想過改行。

如今，除了臨床工作以外，朱謙還承擔北京大學醫學部及北京中醫藥大學臨床教學任務。，一方面傳授切實的臨床思維，一方面給准大夫們樹立良好的工作態度和學習方法。

「朱老師的帶教課總能讓我們輕鬆度過，除了臨床醫技之外，他更教會我們一些實際的應用，比如科室與科室之間該如何溝通和銜接呀，他會講得頭頭是道。」進修醫生何宇說。

面對年輕人的懈怠，溫和慣了的朱主任也會偶有嚴厲。曾經有位年輕大夫，在為一名危重患者預約加急檢查時，以「不熟悉醫院同事」為由再三推諉，當時朱謙就扳起了臉：「在工作中不要強調客觀原因，我要的是結果。無論怎樣，都要樹立正確的工作態度，一點不都不能含糊。」

作為國家臨床重點專科，中日醫院疼痛科更是承擔起了推動全國疼痛學科發展的重任。2016年10月，在原國家衛生計生委的支持和鼓勵下，由中日醫院發起，聯合了國內67家大型三甲醫院疼痛科，與全國200餘家合作醫院共同成立了疼痛專科醫聯體。

身為疼痛醫聯體的總聯絡人，朱謙更像是這個體系中的「大管家」，從搭建結構框架、合作成員申請到培訓平台建立，每一項內容的推進，他承擔了大量的「落地」工作。

最初在大家對醫聯體了解甚少之時，朱謙肩負了廣泛「釋疑」的重任，從醫聯體的意義、詳細的運行體系等等，他會反覆進行宣講。也正是在不斷地溝通聯繫中，他也逐漸「名聲在外」的醫聯體專家。如今，有其他省份希望在地區內建立起疼痛醫聯體，問及具體的實施流程等細節一定都會先聯繫「朱管家」取經。

考慮到我國疼痛科醫生水平參差不齊的現狀，朱謙與同事們在近一年之中推出了一系列的培訓項目——去年醫聯體在全國建立了5個培訓中心，舉辦了多次線下培訓。為了達到更好的效果，他們吸取了很多基層醫生的意見。

「比如針對普遍反映的培訓時間短、內容深的問題，我們會根據需求按照水平分級培訓，並且逐步進行小班化教學，讓每一個聽課的學員在有限的時間內獲取更多的知識。」每一項內容，朱謙和同事們都在不斷地進行優化。

而為提高疼痛專科醫聯體活躍度，疼痛專科醫聯體還將推出積分制管理體系。醫聯體單位可通過轉診、會診、培訓、進修、遠程查房、手術演示等方式獲得相應積分，繼而獲得在醫聯體會議上進行經驗交流、學術演講的機會。

「朱大夫作為一名疼痛戰線的『老兵』，除了優秀的業務水平之外，更是用他的能力和熱心在疼痛專科醫聯體方面做了很大貢獻。」在科室主任的樊碧發教授眼中，不惜力的朱謙可謂是個得力助手。

「疼痛醫學還是個很年輕的學科，很多基層醫院發展得還不是很規範。我們建立醫聯體的目的，就是要更好地幫助他們，以更規範的方式建立疼痛科和疼痛疾病的治療。」朱謙表示，促進分級診療、打造共同合作的科研平台，同時建立覆蓋各級醫院的培訓體系、促進科室的規範化建設，是醫聯體未來勾畫的美好藍圖。

如今，經過一年多的發展，疼痛專科醫聯體已成為包含21個省級區域中心，1100多家成員單位的多層級的疼痛醫療網路。朱謙透露，目前，疼痛專科醫聯體聯合中國醫師協會疼痛科醫師分會和《中國疼痛醫學雜誌》共同編寫的《中國慢性疼痛診療系列專家共識》正在進行中。

談及未來規劃，朱謙笑言，目前更想腳踏實地的做好眼前事。「在未來，我們的共同目標是把疼痛專科醫聯體做好，探索慢性疼痛疾病的規範化治療模式，帶領中國疼痛醫學水平整體攜手前行。」朱謙說道。

朱謙醫生出診時間：

周一全天 專家門診

周二下午 專家門診

想了解專家更多信息，請關注公號：

中日友好醫院（zryhhospital）

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