適應性障礙▎Adjustment Disorders

最新 04-24

適應性障礙 (ADs) 是最常見的心理障礙之一，常見於軍隊服役人員和年齡較小的兒童和青少年群體。適應性障礙的歷史演變、診斷過程中的困難、與其他精神疾病的關係、治療方法，以及潛在的生物機制，如下所示。

適應性障礙的歷史

1952年，短暫情境性的人格障礙的診斷標準被納入美國《精神疾病診斷與統計手冊》第一版中（DSM-I）。這起源於二戰期間的一種觀點，即與戰爭經歷有關的心理癥狀是對戰爭應激情況短暫性的正常反應，除非即使脫離應激環境仍出現社會功能受損或二次複發。所以將這些情境性的特殊現象以及與戰爭有關的精神病理癥狀--總體應激反應--重新分為一個獨立的心理障礙類別。

在DSM-II美國《精神疾病診斷與統計手冊》第二版中該心理障礙類別改為短暫情境性障礙--對生活適應能力的反應：嬰兒期、兒童期、青少年期、老年期。人們認為，這些癥狀是個人努力適應壓力性情境而產生的。由於良好的適應能力，當情境中的壓力消失，癥狀就會減退。不能有效消除壓力源所產生的負面影響可能會造成個體潛在癥狀加重。需要注意的是，壓力源可分為創傷性和非創傷性的。

在DSM-III美國《精神疾病診斷與統計手冊》第三版中又將該心理障礙改為適應性障礙，分為10個子類型：抑鬱、焦慮、抑鬱焦慮共病、情感混亂、品行障礙、情緒和品行障礙共病、工作或學業能力受損、退縮、軀體癥狀以及未另作詳細說明的其他癥狀。除此之外，還加入了其他診斷標準：適應性障礙指，考慮到文化因素，當個體體驗到的重大（不明確的）的壓力源（創傷性或非創傷性）並且對壓力源反應過度。

由於壓力源、功能失調和負面情緒在診斷標準中沒有給出明確的量化標準，所以有這3個癥狀的診斷僅僅是基於臨床評估。

Spitzer（DSM-III 和DSM-III-TR編製修訂的主要負責人之一）認為適應性障礙診斷在心理障礙中是個「萬能牌」，以便於讓那些未達到心理疾病診斷標準（如重度抑鬱障礙、焦慮障礙）但存在心理問題的患者得到應有的治療。事實上，適應性障礙的診斷不屬於精神障礙流行病學研究的重點部分；因為它是基於臨床判斷，在臨床機構以及學術機構中並無有效的測量值，因此該疾病的診斷信效度不如其他心理疾病診斷。

在DSM-IV 和 DSM-IV-TR中，適應性障礙屬於獨立的診斷標準--「無親無故」的存在--有著自己的「單獨一章」診斷標準，其中一些子類別已被移除：工作或學業抑制、退縮、軀體癥狀以及未另作詳細說明的其他癥狀。其定義也不明確，並且沒有用於評估診斷標準的相關指南。臨床醫師仍保持著診斷的「黃金標準」。心理術語「社會心理應激」變為更廣泛的壓力源概念（如，蘇聯切爾諾貝利核反應堆事故、心臟手術、9-11恐怖襲擊）。

在DSM-5美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版中，適應性障礙結合「創傷和與應激相關的障礙」一章中--還包括創傷後應激障礙（PTSD）、急性應激障礙 (ASD)--創傷性障礙的基本結構。適應性障礙不再獨立成一章，我們預期，這不僅會促進研究，而且將該疾病診斷的歷史位置升級為主要心理疾病診斷的亞型障礙。

DSM-5壓力應激相關工作小組提議增加兩個額外子類別，但以下兩種並未納入：與PTSD癥狀相似的適應性障礙以及與急性應激障礙癥狀相似的適應性障礙。這就允許了對那些並未達到創傷後應激診斷標準的亞型進行診斷和治療。

Maercker及其同事[2]臨時對ICD-11（國際疾病分類）中的適應性障礙診斷特徵進行了重大修改。診斷標準包括適應困難（即無法自行恢復）的陽性癥狀、以及功能失調和負面情緒[3]。這改變了（心理障礙兩個重要分類標準的）適應性障礙診斷的可識別標準，給研究項目帶來了困難。

適應性障礙可能是重度抑鬱障礙的預警期，也可能是由於患者對治療期產生的抑鬱狀態。臨床醫師注意到難治型適應性障礙背後可能伴隨嚴重抑鬱可能。類似地，伴有焦慮的適應性障礙可能繼發於焦慮障礙。

診斷過程中的困難

適應性障礙的診斷基於醫生的主觀判斷，由患者主觀癥狀和表現決定，並且並無普遍的生物或基因標記物。事實上，適應性障礙在DSM-5中並沒有診斷所必須的4種成分--壓力源、功能失調程度、負面情緒痛苦程度以及行為改變--的評估標準或檢查列表；缺少科學界一致認可的可靠和有效的評估措施、演算法、指南或診斷工具。所以很難將適應性障礙病理行為和正常行為進行區分。相關的現象學定義信度良好，並不具有較高的效度，這使得正確診斷變得十分困難。

正常 vs. 病理性

如 Casey[3]所說，我們需要將正常的適應性行為與病理性行為區分開來。將正常人群和患病人群做一個明確的劃分，當然或許存在少數個體屬於「中間區」。這是用於一般醫學的一種方法，它通過癥狀、病因、病理生理學(包括生物標記物)、病程、預後和對治療的反應來識別和區分各種疾病。

在精神病理學中，在不同的心理疾病之間的診斷標準是清晰明確的，特別是那些普遍的心理疾病，如重度抑鬱障礙、適應性障礙、PTSD和廣泛性焦慮障礙[4]。某種心理疾病的癥狀也經常出現在其他疾病中（共病現象），這就質疑了許多傳統上被認為是獨立心理障礙診斷的可靠性。因此，精神障礙的診斷分類是異質性的，兩個不同的心理疾病可能存在共病或重疊。Casey強調了診斷過程中的困難不只是癥狀數量的問題，還有病程標準。

情緒障礙標準

根據Casey所說，這種異質性源自於不是所有癥狀都同等重要或都需要在診斷過程中被考慮。這就是DSM使用的所謂綜合方法。相同診斷的不同個體可能會呈現出不同的臨床表現。解決該問題的一種方式是強調對診斷十分重要的某些特定癥狀。例如，對於PTSD來說，閃回和「創傷反覆體驗」是十分顯著和重要的癥狀。

維度觀

考慮到不同的心理疾病並不像軀體疾病明確的生理指標區分正常和異常，科學家提議與其進行類別區分，不如進行維度評估[5-6]。這些維度可能包括生理評估、癥狀嚴重程度評分或社會功能評估，儘管對適應性障礙來說，很少有研究者進行這些工作。對於分類方法的相關問題，以及應該評估哪些維度或應該應使用何種診斷標準，現在並沒有達成一致意見。某一個維度的評估不能決定正常與病理性的界限，除非有研究證據來定義相關分界點。

為了獲取正常到病理性（心理疾病的標誌）這個連續過程，DSM-5同時採用了維度評估和心理疾病分類方法。

現象學、DSM以及信度

科學依賴於測量和獨立檢驗，心理疾病的診斷主要通過心理障礙患者主觀描述，但無法對進行外部驗證確認這些主觀經歷是真實且準確的[7]。心理疾病分類依賴於硬性客觀數據(如MRI掃描)、軟性客觀數據(如神經心理測試)和仔細的臨床觀察(觀察行為、癥狀和現象學)。

然而，信度高並不能保證做出正確的診斷。受過嚴謹訓練的醫生可以根據各項數據得出一個信度高的結論，但並不一定代表該診斷就一定是正確的。因此，在診斷過程中，只強調操作層面的標準（診斷的黃金標準），這條規則受到了質疑。而這就是適應性障礙現在所面臨的境況。

研究診斷標準 (RDoC)

RDoC概念的目的是通過促進研究來加速新研究結果的發現，將基礎科學的發現轉化為新的治療方法，以解決當前診斷類別的問題。

抑鬱--作為臨床心理疾病--個體的前額皮質、杏仁核、前扣帶回皮質、伏核、多重單胺系統以及其他中樞神經系統成分活動異常。但這同樣適用於伴有抑鬱心境的適應性障礙患者嗎？抑鬱症的生理病理特徵(如:葡萄糖代謝、血小板活化、細胞因子活性、可的松的改變)與適應障礙伴抑鬱特徵有關嗎[8]?

關聯特徵

研究發現，適應性障礙與自殺意向、自殺死亡、物質濫用、軀體疾病、其他心理疾病存在相關關係[9]。針對所有試圖自殺患者適應性障礙的神經生化的研究揭示了其與其他主要心理疾病相一致的生物學關聯。相比於對照組，存在自殺傾向的個體血小板單胺氧化酶活性較低，MHPG(3-甲氧基-4羥苯基乙二醇氧化酶)活性較高，皮質醇分泌水平較高。適應性障礙可能會通過降低患者對治療的依從性，增加住院時間使疾病病程更加複雜。適應性障礙患者的行為嚴重有害，需向風險人群強調這一點。

發病率

適應性障礙常見於兒童、青少年以及老年群體(2~8%)中【社區樣本、急性護理綜合醫院住院患者（12%）、心理健康門診臨床背景(10~ 30%)、以及特殊環境（如經歷過心臟手術之後的患者，50%存在適應性障礙）】[10]。

在兒童和青少年群體中，診斷出適應性障礙的個體隨著時間進入成年期後可能會發展出更嚴重的心理障礙。（適應性障礙可能是更嚴重心理疾病的初級形式）。如果癥狀是繼發於一般醫療疾病或其治療手段(如藥物治療)所導致的生理影響後，則無需使用適應性障礙的診斷標準，以及適應性障礙的診斷也不適用於診斷為品行障礙的患者。

治療

心理治療是治療的主要手段，應被視為一線治療干預措施。通常，當應激源或環境效應減弱，該病症無需干預即可自行恢復。某些壓力源是自己強加於自身的；其他的應激源可能是某些不被認可的價值觀或想法。通過心理諮詢、心理治療、危機干預、家庭治療或團體治療的現實引導，鼓勵患者將與壓力相關的恐懼、焦慮、憤怒、無助和絕望情緒用言語表達出來。問題解決的技巧和心理彈性的提升和團體支持小組是減輕患者癥狀和情感衝突的治療方法。眾多研究證實，認知行為療法可有效治療出現適應性問題的軍隊退役人員。

遺憾的是，很少有隨機控制實驗研究適應性障礙。藥物治療主要用於治療現在的適應性障礙子類型：抑鬱或焦慮。第一代抗抑鬱藥物可用來治療抑鬱，苯二氮卓類藥物主要用於治療焦慮。研究發現，噻奈普汀、阿普唑侖和米安色林都可有效治療焦慮性適應性障礙。如果日常功能和/或負面情緒未出現顯著改善，則可以採用藥物治療可以結合心理治療。

無論心理療法或藥物療法是單獨使用還是結合使用，適應性障礙治療的一個重要方面是保持警惕，即最初的診斷可能表明患者處於某種心理障礙的早期階段。因此，如果患者癥狀持續惡化，對治療無反應，那麼治療師需要檢查患者的病情記錄，確定患者是否在朝著其他可能的心理障礙的方向發展[11]。

展望未來

在抑鬱、創傷後應激障礙(PTSD)和其他焦慮障礙中都表現出了下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的壓力誘導性改變[12]。確定HPA系統是如何在適應性障礙中運作以及是否每個適應性障礙子類型都呈現出相似的心理生理改變的研究仍需要繼續進行。考慮到大量研究都證實了與壓力相關的HPA軸的反應變化，如果研究發現得出的結論是：某些適應性障礙子類型與HPA軸工作機制無關，那麼該結果會令科學界大吃一驚。

Wang及其同事[13]報告抑鬱、焦慮、壓力和適應性障礙個體的染色體端粒縮短。他們也觀察到線粒體DNA的複製數目與抑鬱、焦慮、壓力和適應性障礙有關[15]。更進一步的研究顯示，特定適應性障礙子類型可能共病其他主要疾病（如重度抑鬱障礙、焦慮障礙）。

我們希望HPA的研究和「適應負荷」（allostatic load）的概念(McEwen和Rasgon)[14]將提供一個有效的心理生物學概念框架，便於在其中進行基礎研究和臨床試驗，以增強我們對應激反應綜合征：適應性障礙、PTSD和焦慮障礙之間關係的理解。這也為研究不同的適應性障礙子類型的不同治療方法提供了理論背景。

作者：王翼劉悅

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參考文獻:

1. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al. The NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:934-941.

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13. Wang X, Sundquist K, Hedelius A, et al. Leukocyte telomere length and depression, anxiety and stress and ADs in primary health care patients. BMC Psychiatry. 2017;17:148.

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15. McEwen BS, Rasgon NL. The brain and body on stress: allostatic load and mechanisms for depression and dementia. In: Strain JJ, Blumenfield M, eds. Depression as a Systemic Illness. New York and Oxford: Oxford University Press; 2018:14-36.

王翼心理工作室治療範圍

Anxiety disorder/焦慮障礙（特定恐懼，強迫相關障礙，驚恐障礙，創傷後應激障礙）

Major depression/抑鬱障礙

Self injury and suicide/自殘，自傷行為干預

somatic symptom/軀體形式障礙（疼痛障礙、軀體癥狀、疾病焦慮障礙）

relationship and martial issues/親子關係（和父母關係、和子女關係），親密關係（包含情感問題、婚姻問題）

eating disorder進食障礙（神經性厭食，神經性貪食和暴飲暴食）

性少數群體（LGBT）諮詢

以英文為母語的外籍人士心理治療（offer psychotherapy to English speaker）

諮詢和治療方法

認知療法（cognitive therapy）針對抑鬱伴隨焦慮情緒、低自尊與創傷、自殺與自殘行為的干預

行為治療（exposure response prevention）針對強迫行為、社交迴避／恐懼、創傷後應激障礙和驚恐發作的焦慮障礙；軀體形式障礙（疼痛障礙、軀體癥狀、疾病焦慮障礙）的干預