五臟相關論心病，國醫大師周仲瑛心繫病症辨治勾要
文字作者|國醫大師 周仲瑛
通補兼施暢心脈
心主血，血行脈中，如環無端，周而復始，供養臟腑肢體。氣血運行通暢，臟腑功能正常，則動靜有度，強弱適中，節律正常，是謂平人。
動是主導的，靜是對應的，動則血行諸經，靜則血澀為瘀，脈道不暢。動而太過，則血不循經，動而不及，則血失所主。其間證有寒熱虛實之異，治有溫清補瀉各種通法，實者祛外邪，清熱毒、瀉痰火、化水飲、消痰瘀、祛陰寒；虛者辨氣血陰陽之異而補之使通。
血肉之心當以通為主，神明之心當以養為要,鑒於心病虛中有實，因虛致實者多，故應以通補兼施為原則。以通為補，以通為用，才能適應心的生理特性，純補反而滯氣戀邪。
外邪內損須識清
歷來認為「心為君主之官，義不受邪，受邪則死」，並有心包絡代心受邪之說。意為心受邪則病多危重，臨證當辨外邪犯心與內損傷心兩端。
外邪所致者，如時行感冒後之病毒性心肌炎，白喉繼發之中毒性心肌炎，風濕性關節炎脈痹內傳於心之「心痹」，胸痹心痛因寒傷心脈誘發之心絞痛等。邪毒、客熱、時疫、大寒犯心而致心氣不用，心血不暢，甚至積漸加重，體用俱傷，當扶正以祛邪。
內損傷心尤為複雜多端，有與生俱來的先天性心臟病，如冠心、風心、肺心、心律失常及郁證、健忘、痴呆、百合病等，當益氣補血養心以扶正。同時還當注意外邪與內損的互為因果並病，兼顧合治。
治血毋忘先治氣
心之所養者血，血之原動力為氣，氣為血帥，氣行血行，血為氣母，氣附於血，氣滯則血瘀，氣虛則血澀，故治血必先理氣，氣滯者行氣以活血，氣虛者補氣以生血，只知活血通脈，不知活血必先治氣是下工也。
特別對血瘀痰濁之胸痹心痛，心胃、膽心同病之絞痛，投以辛香理氣之蘇合香丸每見速效，若氣虛者補氣養血，參以行氣活血通補兼施，相得益彰。昏迷、暈厥多因熱痰濁瘀，心腦受邪，應用涼開、溫開兩大治法，清熱化痰通瘀開閉，神機方得復甦。
因虛致實先緩急
氣血陰陽之虛是心病主要的病理基礎。但慢病久延，又可因虛致實，出現悸痛、喘腫及厥脫等危象，針對主症特點，治予定悸寧心，化瘀止痛，平喘祛飲，通陽散寒，抗厥固脫。病勢平緩後，再予益氣溫陽，滋陰養血，扶正補虛，佐以祛邪治標，以防反覆。此外，由於這類病者，體質虛弱，衛外不固，極易感冒，當注意防治，以免繼發他病。
測脈知病特異性
一般而言，脈診主要是為辨證提供依據的診法之一，雖與少數疾病有關，但若誤認為僅以辨病為目的而摒棄之，則失之遠矣。同時應該理解由於心主血脈，脈為血之府，故脈診具有辨證與辨病相結合的雙重意義，是中醫診斷心血管病的特色。可以列為現代科研課題繼續探討之，茲舉其要者於下：
（1）凡脈數而弦滑有力為痰火內盛。
（2）脈細數無神為陰血不足，兼有虛火。
（3）促為熱盛、兼氣滯血瘀。
（4）凡脈緩而虛大無力為元氣不足。
（5）沉遲為陽虛內寒。
（6）細弱而緩為氣血俱虛。
（7）結為氣血虛甚。
（8）代為臟氣衰微。
（9）凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆。
（10）病情重篤而脈象散亂模糊者危。
其他如特殊罕見之七大怪脈：釜沸、蝦游、魚翔、雀啄、彈石、解索、屋漏，古稱死脈，均與心血管病心律失常相關，當憑脈辨證，脈證合參，予以救治。
臟腑相關治整體
臟腑功能活動既是整體的協調統一，又是各司其職的個體，「五臟相通，移皆有次」，互為資生制約，病則互為因果，母病及子，子病及母，而主次有別。為指引應用整體觀治療，提供了理論依據，擴大了視野。茲舉其要者述之。
心腦相通昌神機
心為五臟六腑之大主，十二官之首，主明則下安，不僅發揮主血脈的重要作用，還有主神明的特殊功能，兩者共同調節臟腑之間的整體動態平衡。血是心的物質基礎，心之所養者血，賴心氣動力以泵出。上供於腦，內養臟腑，外榮四肢百骸。腦得血則神昌，精神意識正常。臟腑肢體得血則各司其職，動作自如。故前賢論心有血肉之心和神明之心兩端（見於《醫學入門》）。
據此可以認為心腦相通功同一體。邪犯心包，神識昏蒙，清心即可醒腦，安神亦可寧心。既知「腦主思」，「頭為精明之府」，也強調心主神明， 「為十二官之主」，具有雙重功能，中西醫理論體系不同，合參可以互補，顯示各自特點，可以求同存異，應用於臨床，未盡之識，留作未來科學研討之話題。
心肺同病化痰瘀
有形的痰瘀，在肺心同病過程中，是重要的病理基礎，多為久病肺虛，咳喘、肺癆等，反覆遷延，常受外邪誘發，積漸加重，導致肺不主氣，宣降功能失常，氣不布津而成痰，肺氣不能佐心治理調節心血的運行而致瘀，「痰夾瘀血礙氣而病」，水飲內生。多因雜合相加，病及脾腎，證類多端，治當辨外感內傷之主次，寒熱之不同，肺實肺虛之差異，針對咳喘、悸腫及咯血等主症雜合以治，方能顧及肺病及心、脾腎兩傷、肝鬱血瘀等變局。
心脾同病養氣血
心主血，脾統血，相生相用。若兩者功能失調，脾不能統血生血，心不能主血行血，心火不能溫暖脾土，化水谷精微為氣血津液，血不養心，氣虛不為神用，則心脾兩虛，氣血交虧，氣不行血，血不載氣，而致脾心同病。脾與胃互為表裡，升降有序，故常與心胃同病並見，但一虛一實，可分而又難分，當聯繫互參。
宗氣是脾胃運化水谷精微，資生氣血，與吸入的天氣相併，積於胸中，貫心肺而司呼吸，故宗氣不足亦與本證有關。
臨證針對脾氣虧虛、心血不足的證候特點，治當益氣養血，夾濕夾痰夾寒者兼顧之。
心胃同病寬胸痹
胸痹心痛短氣《金匱》早有專篇論述。胃在心下，位當痛處，故一般常與心胃氣痛混稱。從臨床看，病涉痰飲、胃脘痛、心悸、真心痛，涵蓋西醫學說之冠心、慢支、肺心、慢性胃炎，與心肺胃三者均有相關，難用一病加以對應，其病機特點總屬胸陽不振，陰寒凝聚，痰濁痹阻，氣滯血瘀所致。與《內經》所說之「真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死」病性相同，但有輕重之別。
臨證當辨陰寒、痰濁、瘀血的偏盛，如遇寒突發，胸痛急劇，舌苔白滑者為寒盛；心胸悶塞而痛，舌苔濁膩者偏於痰濁；胸中板痛如刺，舌質瘀紫者偏於血瘀。
三者每多錯雜互見，而主次有別。同時還要審查原始病因，了解病位何在，如胸膺悶痛，伴有咳嗽、氣喘、咯痰粘膩者，病在肺係為多；疼痛偏於胸骨左緣，或心前區有緊縮壓榨感，呈陣發性，痛勢較劇，或放射至肩背，伴有心慌、氣短者，病以心血管為多；胸脘部滿悶脹痛，噫氣，泛吐清涎者，多屬胃部疾病。治以通陽泄濁，活血化痰為大法，結合相關檢查，辨病救治。
心肝（膽）同病清鬱火
《素問·玉機真藏論》曰：「肝受氣於心」，《厥氣篇》「肝心痛……與背相控」。《靈樞·厥病》言「厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也」。指出厥心痛與肝心痛兩者實為一病，均以痛甚為特點。 病因多為長期憂思惱怒，肝膽氣機鬱結，疏泄失司，久則氣滯絡瘀，氣鬱化火，傷陰耗氣，由實轉虛，臨床多見卒然心胸劇痛，痛在心前區或胸骨後，放射至肩背手臂等處，有悶痛、刺痛、灼痛、抽痛等不同感覺，持續時間約3～30分鐘。發病機理以氣火衝心，心肝火旺為主，治以清心瀉肝、理氣和絡。若有陰傷、痰火、瘀血兼顧之。
肝膽相連，形如一體，但乙木主升，甲木主降，升降協調，臟氣自和，若膽經濕熱瘀結，和降失司，疏泄不利，痛而厥者是為「膽心痛」。現今稱之為「膽心綜合征」，其證危重多死，故《素問·平人氣象論》曰：「少陽脈至，乍數乍疏，乍短乍長，曰死。」治當利膽寧心，理氣緩急。
心腎同病調水火
腎為水火之臟，陰陽互根，水火既濟，內藏精氣，君火根於命門之火，下降於腎，腎水上承於心。腎無實證，陽虛、陰虛各有涇渭，但又可並見。陽虛之變為寒證，陰虛之變為熱證，證見腎虛水泛，腎虧火旺之變局。且又有陽損及陰，陰損及陽，陰陽俱損，本虛標實之轉化。
若年老體衰，勞欲過度，驚恐傷腎，精血虧耗，以致心腎失養，血脈澀滯，則心胸隱痛、悶痛、刺痛，可見浮腫，喘悸不得卧。當辨其陰陽，補而通之。輔以化瘀利水，緩其所苦，方選右歸、左歸、腎氣、生脈、真武等化裁，慎防脫變。
養心十法
辨證應分虛實。虛者分別採用補氣、養血、滋陰、溫陽等法；實證治以清火、化痰、祛飲、化瘀等法，熱入心包者予以清心開竅。虛實夾雜、標本同病者，兼顧調治。同時，俱可根據心神不安的特點，適當加入鎮心寧神之品。
益氣養血法
用於「心氣不足」，血不養心，心慌、氣短、怔忡、失眠、多夢、胸部憋悶、自汗，面色晄白，舌質淡，脈細弱等症，病在心脾。適用於一般功能性或器質性心臟病。方選養心湯，歸脾湯加減。補氣葯如黃芪、党參、人蔘、炙甘草、白朮、茯苓、蓮子等。補血用當歸、丹參、熟地、龍眼肉、雞血藤等。視氣血虧虛主次配伍。氣血運行不暢，胸悶心痛，舌質有紫瘀者，酌加川芎、紅花，活血通脈。動則微喘，心腎氣虛者，加紫石英、五味子，兼納腎氣。
溫補心陽法
用於「心陽衰弱」，甚則「心陽欲脫」之危重證候。除有心氣不足證候外，具有形寒、怕冷，面足輕度浮腫，舌質淡紫而潤。若見大汗淋漓，四肢厥冷，唇甲舌質紫紺，喘息，甚則神智不清，脈微細欲絕為心陽欲脫的危候，多見於器質性心臟病伴有心功能不全、周圍循環衰竭。方選參附湯、四逆湯加減。葯如附子、肉桂、乾薑、党參、黃芪、炙甘草。若見心陽欲脫時，急用大劑量人蔘、附子(各15克)回陽救逆，並配伍龍骨、牡蠣、萸肉固脫。兼有舌紅、煩躁，陰傷現象，酌配麥冬、五味子救陰扶陽。
滋養心陰法
用於「心陰不足」，陰虛火旺，心悸虛煩，失眠，面赤升火，顴紅，口乾，盜汗，舌質紅，脈細數。多見於心臟神經官能症、高血壓心臟病等。方選補心丹加減。葯如生地、玄參、天冬、麥冬、玉竹等滋養心陰。火旺配黃連、山梔，清心瀉火；兼有腎陰虛者加首烏、杞子、龜板、鱉甲之類。
活血通瘀法
用於「心血瘀阻」、心脈不通之心悸、怔忡、胸悶痛放射肩背、心痛，面紫、唇紺，舌有紫斑、紫點者，可見於風濕性心臟病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗塞以及充血性心力衰竭。方選血府逐瘀湯加減，葯如當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、鬱金、鬼箭羽、丹參、乳香。同時配枳殼、沉香、檀香、香附等行氣以活血，夾有痰濁者，配合通陽泄濁法。
清心瀉火法
用於「心火熾盛」，上擾心神。心悸、煩躁、失眠，口舌糜爛，舌紅絳、苔黃，脈滑數等症。可見於心律失常、心臟神經官能症、舌炎等。方選硃砂安神丸、導赤散加減。葯如黃連、山梔、蓮子芯、竹葉芯、木通。心悸甚加珍珠母、龍齒鎮心安神。火郁傷陰，配伍滋養心陰法；火盛灼津成痰，痰火擾心當配以化痰寧心之品。
豁痰開竅法
用於「痰蒙心竅」，神呆，亂言，昏厥，神智不清。多見於神經官能症、精神分裂症、癲癇、腦血管意外等。方選溫膽湯加減，如竹瀝半夏、陳膽星、茯苓、陳皮、天竺黃、遠志、菖蒲、礬鬱金等。若痰熱內盛，便秘，加礞石、大黃，下其痰火。若痰迷竅閉，加服蘇合香丸化痰開閉。
通陽泄濁法
用於「痰濁痹阻」，胸陽失曠之胸痹、心痛、當胸悶痛、苔濁膩者。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。方選瓜蔞薤白半夏湯加味。葯如瓜蔞、薤白、制半夏、石菖蒲、遠志、廣鬱金。兼有氣滯，加川朴、炒枳殼、沉香。兼有血瘀配桃仁、紅花、川芎、丹參。寒邪內盛加細辛、附子、桂枝。
化飲（利水）寧心法
用於「水飲凌心」，心陽不振，而致心悸怔忡、水飲泛溢肌膚，形成水腫。可見於心功能不全、肺源性心臟病、充血性心力衰竭等。方選苓桂術甘湯。葯如川桂枝、茯苓、白朮、甘草、半夏、乾薑等。水腫尿少者，配溫陽益氣利水葯，如附子、黃芪、党參、防己、澤瀉、川椒目。水飲去後當用溫補心陽，健脾益腎，活血通脈從本調治。
清心開竅法
用於多種溫熱病「邪入心包」階段之神識昏迷，多屬急性熱病， 急性化膿性疾病、敗血症等有嚴重中毒癥狀者。方用萬氏牛黃清心丸或安宮牛黃丸等清心開竅，並用清營湯清熱涼血解毒。葯如黃連、山梔、連翹芯、玄參、丹參、蓮芯、大青葉等。
鎮心寧神法
用於「心神不寧」，驚悸、貧血、失眠等症，可見於多種心臟病、心律不齊、神經官能症等。方用桂甘龍牡湯，藥用酸棗仁、柏子仁、遠志等養心寧神；磁石、龍齒、牡蠣、珍珠母、紫石英鎮心，或另取琥珀研成粉劑調服。同時還當根據證候的虛實和具體情況，參用以上各法。
病案舉例
肺脹（肺心病急性發作伴Ⅱ度心衰）
張某，男，66歲，退休工人。
病史：反覆咳嗽、咯痰、氣喘30餘年，加重1月。曾在上海某醫院診斷為「慢性支氣管炎、肺心病」，經中西醫多種藥物治療仍難阻止病情發展。本次因天寒受涼感冒而誘發咳嗽、氣喘、胸悶加重，入住當地醫院診斷為「慢性支氣管炎合併感染，慢性肺源性心臟病合併心衰Ⅱ度呼吸衰竭Ⅱ型」，給予抗感染、吸氧、強心、利尿等對症處理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心臟病合併心衰Ⅱ度的治療效果不甚滿意，來門診轉求中醫治療。
初診：喘咳不能平卧，痰多不能咯出，胸悶氣憋，呼吸困難，精神萎頓，語聲低微，怕冷，無汗，大便偏干，尿少色黃。體檢：體溫36℃，呼吸25次／分，脈搏103次／分，血壓112／70kpa，面色青紫如漆柴，唇甲紫黑，頸靜脈怒張，胸廓呈桶狀，雙肺滿布濕性羅音，手指呈杵狀，雙下肢浮腫，按之凹陷如泥，舌苔中部黃膩，舌質紫暗。舌下青筋顯露，脈細滑無力。血WBC6.8×109／L，動脈血氣分析：PO2 29.8kpa，PCO2 37.2kpa。辨證為痰瘀阻肺，氣不化水，水飲凌心，肺心同病。治以溫陽化飲，滌痰祛瘀，益氣活血。
處方：蜜炙麻黃5克，制附片6克，淡乾薑5克，葶藶子15克，蘇木10克，防己12克，生黃芪20克，桃仁10克，五加皮10克，潞党參15克，法半夏10克，澤蘭10克，澤瀉15克，萬年青葉1片，綠茶一小撮。
病重投藥，不宜日多，暫予3劑。每日1劑，分2～3次煎服。另囑注意病情變化。
二診：葯服3日，癥狀明顯好轉，精神狀態改善，面色、口唇、爪甲紫紺減輕，語聲稍能有力，尿量增多（1500毫升／日），但仍咳嗽少痰、胸悶氣急、畏寒怕冷，大便日行2次，質軟，兩肺濕羅音較前局限，雙下肢踝部輕度浮腫，舌苔中部浮黃薄膩，舌質紫黑轉為暗紅，脈細。葯已中綮，效不更法，繼守原意。
原方改熟附子片10克，木防已15克，生黃芪25克，加石菖蒲10克，法半夏10克以增強化痰作用。續服10劑，癥狀改善顯著，面部紫黑轉黃，口唇爪甲紫紺消退，稍有胸悶，喘息不著，食納知味，大便日行，小便量多。體檢：肺部聞及散在細小水泡音，余無特殊，舌苔薄膩，舌質紫，脈細。血WBC4.8×109／L，動脈血氣分析：PO231.6kPa，PCO2 34.2Kpa。葯證相合，故收效甚佳，然此病由來已久，難以根拔，還當繼續調治。治守原法，上方加沉香3克，陳皮10克續服。
按：陽虛氣弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基礎，急性發作期以肺腎陽虛為本，痰瘀阻肺，水氣凌心，心脈瘀阻為標。因此，治療當以溫陽化飲，滌痰化瘀，益氣活血為基本大法。儘管部分學者借用西醫學肺心病合併感染在糾正心衰的同時，首先要控制感染的觀點，倡用清熱解毒，活血化瘀治療，但本病病程久延，痰飲郁伏於肺，多數患者平時常表現為肺腎陽虛，痰瘀痹阻心肺的證候特點，每易外感寒邪，邪從寒化，故仍應審證求機論治，治療當重在「溫」字，通過溫通、溫化、溫補使陽復、飲消、氣順、血行，不宜濫用寒涼，以免使寒邪內閉，陽氣更傷，脈絡更滯，促使病情加重，當然若見有痰飲郁久化熱之象，亦可適當配伍清化痰熱之品，必以辨證為要。方中麻黃一葯，既取其發太陽之汗，以解在表之寒邪，更重要的在於與溫少陰之里寒，補命門真陽之附子相配以發越凝寒，通達陽氣，改善患者「缺氧」狀態；蘇木、桃仁、澤蘭、五加皮、木防己、澤瀉、萬年青活血化瘀，利水消腫；蘇子、葶藶子降氣滌痰平喘；党參、黃芪配蘇木等益氣活血，利水消腫。現代藥理證明方中麻黃、附子、澤蘭、蘇木、五加皮、党參、黃芪、萬年青均有不同程度的增加心肌收縮力、強心利尿，抗缺氧等作用，辨證之中寓以辨病選葯，使之融為一體，頗為獨具匠心。
胸痹（高血壓心臟病）
魏某，男，63歲。教師。
初診：患者有高血壓病史20年。心前區左側胸痛2月不愈，走路勞累時則痛劇，胸悶，痛呈悶塞狀，喜太息，心慌，口苦，大便正常。舌苔薄、舌質紅，脈弦滑數。血壓182/112mmH克，心電圖診斷為冠心病，供血不足。多次採用中藥瓜蔞薤白半夏湯加活血祛瘀葯無效。西藥服復方降壓片、地巴唑等，心前區疼痛仍然每日發作不止，服消心痛僅能緩解3～4小時。此為血瘀氣滯，心脈痹阻之證，擬以活血理氣，化瘀止痛為治。
處方：瓜蔞皮15克，紅花10克，甘草4克，炒玄胡10克，丹參15克，生楂肉12克，炙乳香6克，娑嚕子10克，失笑散10克（包），莪術10克，白檀香3克。5劑，水煎服。
二診：服上方後心前區疼痛明顯減輕，不需服用消心痛，舌紅苔薄，脈小弦，血壓180/110mmH克。上方去檀香，加鉤藤12克、白芍10克養肝熄風。
按：患者年過花甲，心氣無力推動血行，血流緩慢，瘀血隨之而成，血瘀必致氣滯，故行走勞累時胸悶胸痛更劇，瘀停胸府，胸陽失曠，則胸痛呈悶塞感，喜太息。故治用活血理氣、化瘀止痛法，葯取瓜蔞皮、娑嚕子、白檀香以寬胸理氣，氣行則血行。玄胡、乳香、莪術理氣化瘀止痛，失笑散、丹參、紅花、生楂肉以活血化瘀，更助止痛之效。歷時2月的胸痹心痛得獲顯效，提示病機重在血瘀氣滯，心脈瘀阻而非痰濁痹阻所致的胸痛，故屢用瓜蔞薤白半夏湯加味罔效，得失分明。從虛實辨證，心氣心陰虛弱為本，血瘀氣滯為標，然宗急則治標之訓，既可使標急癥狀緩解，為治本奠定基礎，且其效優於先本後標，表明對標本的權衡，關係到療效的好壞。若從辨病角度看，冠心病與高血壓並存，而心絞痛癥狀尤為突出，因此，治療必須針對這一主要矛盾。才能發揮中醫辨證論治的優勢。
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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