中國腹腔鏡全胃切除的臨床研究現狀

摘要：已有眾多回顧性和隊列研究結果顯示,腹腔鏡全胃切除術(LTG)相較開腹全胃切除術,具有創傷小?恢復快?切口美觀等優勢,且在安全性和近?遠期療效方面並不劣於開腹手術,因此得到了廣泛開展,但尚缺乏高級別循證依據?目前我國及日韓等胃癌高發國家正在進行多項前瞻性的多中心臨床研究以論證LTG的安全性及可行性,並評估其遠期療效?由復旦大學附屬中山醫院孫益紅教授牽頭的一項比較腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術安全性的多中心隨機對照臨床研究(CLASS-02研究)正在進行,研究對象為臨床分期Ⅰ期?病灶位於胃體?胃底或食管胃結合部(未累及齒線)並預計施行全胃切除的患者,主要研究終點為術後早期併發症發生率和手術死亡率,次要研究終點為術後早期恢復過程和術後住院時間;相信該研究結果將為LTG的安全性提供高級別的循證醫學依據?日本正在進行的JCOG-1401研究旨在評估LTG和腹腔鏡近端胃大部切除術(LAPG)治療早期胃癌的可行性和安全性,該研究入組病例為Ⅰ期胃癌患者,施行LTG(Roux-en-Y吻合)或LAPG(消化道重建方式需為雙通道或間置空腸),主要研究終點為吻合口瘺發生率,次要研究終點包括手術中轉開腹率?術後排氣時間?鎮痛葯需求?術後體溫等近期臨床情況以及總生存率和無複發生存率,隨訪時間至少為5年,此結果也將能有效評價LTG和LAPG治療早期胃癌的長期療效?關於D2全胃切除術No.10淋巴結清掃是LTG的一個主要難點?日本JCOG-0110的研究結果顯示,對於未侵犯胃大彎的近端胃癌患者,不建議常規施行脾切除術以清掃No.10淋巴結?對此,福建醫科大學附屬協和醫院黃昌明教授牽頭正在進行的CLASS-04研究(局部進展期胃上部癌腹腔鏡保脾No.10淋巴結清掃臨床療效的多中心?前瞻性二期臨床研究),針對腫瘤位於胃上部的局部進展期胃腺癌患者評價腹腔鏡保脾清掃No.10淋巴結的安全性?可行性及臨床療效?目前正在進行的CLASS-02和JCOG-1401研究,將對LTG是否適用於治療早期胃癌作出回答?我們認為,在目前尚缺乏高級別循證依據的情況下,LTG需審慎應用於進展期胃癌,對早期胃癌患者施行LTG也需由經驗豐富的醫師操作?

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,惡性程度較高,許多患者確診時即無法手術,或在術後出現複發轉移,但手術仍是目前的主要治療手段?胃癌在中國的發病率和病死率更是居高不下,在全部惡性腫瘤中僅次於肺癌?目前,D2根治術是胃癌根治手術的金標準,隨著腹腔鏡設備的進步與發展,以及腔鏡手術創傷小?恢復快?切口美觀等優勢得到大家的廣泛認可,腹腔鏡下胃癌根治術也得到了廣泛的開展?

Kitano等於1994年對一例胃癌患者施行了世界上首例腹腔鏡遠端胃大部切除術(laparoscopy-assisted distal gastrectomy,LADG)?繼之研究顯示,接受腹腔鏡輔助畢Ⅰ式胃切除術的患者,其生活質量要優於接受開腹手術的患者?近年來,JCOG-0703和KLASS-01等前瞻性臨床研究的開展,均證明了LADG的安全性?日本胃癌協會在日本胃癌治療規約2014(第4版)中將腹腔鏡遠端胃手術作為針對臨床分期為Ⅰ期的早期胃癌的標準術式之一?而對於進展期胃癌,國內開展的CLASS-01研究(進展期胃癌,T2~4aN0~3M)入組已經完成,初步結果證明了腹腔鏡遠端胃大部D2根治術治療進展期胃癌的安全性?其3年的隨訪在2017年底結束,相信其結果將率先為腹腔鏡遠端胃癌根治術在進展期胃癌中的價值提供高級別的循證醫學依據?

由於SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃結合部癌的發病率升高趨勢明顯,全胃切除術在胃癌手術中所佔的比重越來越高?同樣,腹腔鏡全胃切除術(laparoscopic total gastrectomy,LTG)也受到大家的廣泛關注?日本內鏡外科學會的一項調查顯示,LTG和腹腔鏡近端胃大部切除術(laparoscopy-assisted proximal gastrectomy,LAPG)在腹腔鏡胃手術中的比重已由2007年的11.9%升至2011年的20%?Dulucq等最早在2005年報道了一項腹腔鏡胃切除術的前瞻性研究,其中包括8例腹腔鏡全胃切除,儘管病例數較少,但結果證明,腹腔鏡全胃切除術是安全可行的?之後,隨著腹腔鏡設備及相關手術器械的完善,關於腹腔鏡全胃切除的臨床研究也越來越多,但大多局限於回顧性研究?

腹腔鏡手術的最明顯優勢是對患者的創傷較小?Kawamura等進行了一項隊列研究,比較了接受LTG和開腹全胃切除術的兩組患者臨床資料,LTG組術後疼痛評分顯著低於開腹手術組,LTG組術後第1天的C反應蛋白?血清總蛋白等指標顯著優於開腹組,且LTG組患者的呼吸功能恢復也較快,證明了腹腔鏡全胃切除術相較常規開腹手術,對患者的創傷較小,有利於更快的術後恢復?

LTG作為一項新術式,其安全性和可行性是大家關注的焦點?Wang等進行了一項Meta分析,納入了比較LTG與開腹全胃切除術治療胃癌的17項研究(其中12項包括了進展期胃癌),均為隊列研究或病例對照研究,共涉及2313例患者(955例接受LTG,1358例接受開腹手術);結果顯示,與開腹全胃切除術相比,LTG手術耗時較長,術中出血和鎮痛藥物用量較少,術後排氣及恢復進食時間更早,術後併發症的發生率也更低,而兩組在淋巴結獲取數量?近端切緣情況?住院死亡率和5年總生存率及無病生存率等方面類似?這提示我們,LTG相較傳統開腹手術而言,具有創傷小?恢復快的優勢,且術後併發症較少;同時在腫瘤根治性和長期預後方面並無劣勢?

LTG的消化道重建?特別是食管空腸吻合是手術的主要難點之一?若通過做輔助小切口行食管空腸吻合,雖然操作方法與開腹手術類似,但因空間狹小?暴露困難,且往往受限於患者體型和肥胖程度影響,技術難度較高?有許多學者嘗試了多種腹腔鏡下行食管空腸吻合的方法,包括腹腔鏡下荷包縫合裝置?經口置入吻合器釘砧(Orvil)?腔鏡直線切割吻合器行食管空腸側側吻合及腔鏡下手縫荷包行食管空腸端側吻合等?Umemura等發表了一項文獻綜述,納入了25篇行完全腹腔鏡下全胃切除術的研究報道(共1170例患者),分析了不同食管空腸吻合技術的併發症情況,結果顯示,應用管狀吻合器的吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率要顯著高於直線型吻合器,兩者吻合口出血的發生率並無差異?但考慮到大部分文獻為回顧性研究,不同術者的經驗和技術水平差異較大以及臨床背景的不同,究竟何種吻合技術較優尚無定論?

需要指出的是,目前並無針對LTG和開腹全胃切除術的隨機對照試驗,對胃癌患者施行LTG的高級別循證依據不足?由復旦大學附屬中山醫院孫益紅教授牽頭的一項比較腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術安全性的多中心隨機對照臨床研究(CLASS-02研究)正在進行?共有14家研究單位參加,研究對象為臨床分期Ⅰ期?病灶位於胃體?胃底或食管胃結合部(不累及齒線)並預計施行全胃切除的患者,主要研究終點為術後早期併發症發生率和手術死亡率,次要研究終點為術後早期恢復過程和術後住院時間?目前患者入組情況順利,相信該研究結果將對LTG的安全性提供高級別的循證醫學依據?

此外,日本正在進行的JCOG-1401研究,是一項多中心的非隨機驗證試驗,旨在評估LTG和LAPG治療早期胃癌的可行性和安全性?該研究自2015年4月開始入組病例,計劃於3年內入組245例臨床分期為Ⅰ期的胃癌患者,施行LTG(Roux-en-Y吻合)或LAPG(消化道重建方式需為雙通道或間置空腸),主要研究終點為吻合口瘺發生率(JCOG術後併發症標準Ⅱ級或以上),次要研究終點包括手術中轉開腹率?術後排氣時間?鎮痛葯需求?術後體溫等近期臨床情況,也包括總生存率和無複發生存率,隨訪時間至少為5年,因此,其結果也將能有效評價LTG和LAPG治療早期胃癌的長期療效?

根據日本《胃癌治療規約2014(第4版)》,D2全胃切除術需包括No.10淋巴結的清掃?由於脾門暴露困難?毗鄰結構複雜及解剖變異多,這也是腹腔鏡全胃切除術的另一主要難點?日本JCOG-0110的研究結果顯示,對於未侵犯胃大彎的近端胃癌(T2~4N0~2M),行脾切除增加了術後併發症發生率和失血量,而5年生存率與保留脾臟組(不清掃No.10淋巴結)相比並無顯著區別,且脾切除組中僅有6例患者(2.4%)的No.10淋巴結見癌轉移,因此對於此類患者,不建議常規施行脾切除術以清掃No.10淋巴結?但根據文獻報道,近端進展期胃癌的脾門淋巴結轉移率為9%~26%,腫瘤侵犯大彎側的患者No.10淋巴結轉移率為15.9%?因此,若能不切除脾臟而進行No.10淋巴結清掃,既可避免脾切除後各類併發症的發生,又可提高腫瘤學療效?但是,其技術是否安全可行呢?

對此,福建醫科大學附屬協和醫院黃昌明教授牽頭進行的CLASS-04研究(局部進展期胃上部癌腹腔鏡保脾No.10淋巴結清掃臨床療效的多中心?前瞻性二期臨床研究),針對腫瘤位於胃上部的局部進展期胃腺癌患者(cT2~4a?N-/+?M),施行腹腔鏡下全胃切除術(包括No.10淋巴結的D2淋巴結清掃),主要研究終點為術後總體併發症發生率,次要研究終點包括No.10淋巴結清掃數目及陽性率?3年總生存率及無病生存率?切脾率和術後恢復情況?生活質量等,評價腹腔鏡保脾清掃No.10淋巴結的安全性?可行性及臨床療效?目前入組已經完成,正在進行臨床隨訪?

綜上,目前關於LTG治療胃癌的臨床研究,絕大部分結果均顯示了LTG的安全性及近?遠期療效並不劣於開腹全胃切除術,且在手術創傷?切口美觀及術後恢復等方面具有一定優勢?但主要是回顧性研究或隊列研究,缺乏高級別循證證據?回顧LADG的臨床研究發展歷程,首先是驗證了該術式治療早期胃癌的安全性和可行性(JCOG-0703?KLASS-01等研究),然後是LADG治療早期胃癌的長期隨訪研究以驗證其腫瘤學療效(JCOG-0912研究),其研究結果將決定LADG能否成為治療早期胃癌的標準術式之一?我國的CLASS-01研究證明了LADG治療進展期胃癌的安全性,長期療效尚待驗證?類似地,目前正在進行的CLASS-02和JCOG-1401研究,將對LTG是否適用於治療早期胃癌做出回答,相信之後還會開展更深入的臨床研究,進一步明確LTG在進展期胃癌治療中的安全性及療效?

儘管腹腔鏡手術在相關胃癌治療指南中的地位尚未確立,但其手術創傷小?切口美觀及術後恢復較快的優勢對於臨床醫師及患者無疑具有極大的吸引力,腹腔鏡胃癌根治術在我國已廣泛開展?考慮到LTG手術操作有一定難度,一般建議手術醫師需有豐富的開放全胃根治術經驗;並且接受一定的培訓過程(作為扶鏡手和一助參加手術)?目前進行的多中心臨床研究也對手術醫師的資質做了細緻的規定,例如日本JCOG-1401研究要求參與者需具有30例以上腹腔鏡胃切除手術的經驗並經過相關學會認證,且需審查術者的手術視頻,在研究過程中也會審閱每例患者的術中照片,並定期隨機查閱手術錄像,以確保研究質量?

需時刻謹記的是,腹腔鏡技術只是手段而非目標,胃癌手術的安全性和根治性應該是外科醫師最為關注的重點?在目前尚缺乏高級別循證依據的情況下,LTG需審慎應用於進展期胃癌,對早期胃癌患者施行LTG也需由經驗豐富的醫師操作?外科手術微創化的趨勢是毋庸置疑的,隨著一系列前瞻性多中心臨床研究的開展,相信腹腔鏡手術在胃癌治療中的應用前景會更加廣闊,也期待腹腔鏡設備及技術的進一步發展完善,給外科醫師帶來更大的便利,有利於LTG的推廣應用,造福更多患者?

轉自：中華胃腸外科雜誌 公眾號

本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2018,21(2) : 121-125

作者：劉鳳林 秦新裕

關注消化界，海量專業知識等你！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！