七個方面看清2型糖尿病低血糖

導讀

低血糖是糖尿病患者的一個常見問題，也是影響血糖管理的重要方面。2型糖尿病患者的異質性可影響低血糖發生的頻率，尤其是伴有心血管疾病時。本文將從七個方面對2型糖尿病患者的低血糖問題進行概述。

1

定義

糖尿病患者血糖低於3.9 mmol/L（70 mg/dL）時，即可認為低血糖。低血糖（通常為醫源性）被認為是1型糖尿病血糖控制的主要影響因素，當然在2型糖尿病的血糖管理中也產生重要影響。在正常非糖尿病成人中，隨著血糖濃度的降低可引起一系列反應（圖1）。這些生理機制通常對預防或快速糾正低血糖有效。

圖1 反調節激素分泌的血糖閾值

2

低血糖生理機制的研究進展

·血漿葡萄糖濃度在72-108 mg/dl（4.0–6.0mmol/L）時胰島素分泌減少。

·血漿葡萄糖濃度在65-70 mg/dl（3.6–3.9mmol/L）時反調節激素（包括胰高血糖素和腎上腺素）分泌。胰高血糖素的分泌刺激糖原分解及肝臟糖異生（非碳水化合物來源產生葡萄糖）。腎上腺素的分泌刺激肝糖原分解以及肝腎糖異生。當血漿葡萄糖濃度在50-55 mg/dl（2.8–3.0mmol/L）時出現認知、生理及癥狀變化。低血糖與急性短期癥狀如心動過速和出汗、易怒、意識混亂相關，嚴重者可出現昏迷甚至死亡。

對於糖尿病患者，上述旨在糾正低血糖的反調節機制在早期2型糖尿病患者完整。不過隨著疾病的進展，胰島素缺乏進行性加重且醫源性低血糖發生率逐漸增加。因此，2型糖尿病患者會出現與1型糖尿病患者相似的葡萄糖反調節缺陷；在1型糖尿病患者中，胰島素的過量應用會導致低血糖，並影響減少胰島素分泌的首個機制。作為低血糖反應的胰高血糖素分泌功能在1型糖尿病患者中部分或完全喪失。此外，葡萄糖濃度下降時的腎上腺素分泌反應通常在1型糖尿病患者中減弱。在老年糖尿病患者反調節機制不良的具體細節，如圖2。

圖2 糖尿病患者低血糖相關性自主神經功能不全

一些研究就年齡增加對低血糖反調節和癥狀反應的潛在影響進行了分析。結果顯示，健康個體的自主神經和神經性低血糖癥狀在老年人中顯著少於年輕成人。此外，在年輕成人中低血糖反應的癥狀出現時血糖水平更高。這可以使機體在出現嚴重神經性低血糖癥狀前及時的採取預防性措施。

3

低血糖的分類

美國糖尿病協會（ADA）建議糖尿病低血糖的分類如下：

（1）嚴重低血糖。與嚴重認知功能障礙相關的低血糖症，需要外部援助。

（2）臨床癥狀明顯的低血糖。提示存在嚴重、有臨床意義的低血糖。低血糖濃度≤3.9 mmol/L。

（3）無癥狀性低血糖症。患者不伴有典型低血糖癥狀但血漿葡萄糖≤3.9 mmol/L和/或餐後≤5.0mmol/L。

（4）可疑低血糖症。糖尿病患者存在典型低血糖癥狀但無血漿葡萄糖測定。

（5）假性低血糖症。糖尿病患者存在低血糖癥狀但血糖水平≥3.9 mmol/L。

4

糖尿病患者低血糖的發生率

2型糖尿病患者較1型糖尿病患者低血糖發生率低。此外，由於疾病的異質性，2型糖尿病患者低血糖發生率的測定準確度較低。在老年人中，由於反調節機制的受損，出現低血糖反應較少。此外，老年人出現意識性低血糖的血糖範圍差異較大，5mmol/L-9mmol/L不等，這高於平時定義的＜4mmol/L。疾病的異質性會影響低血糖的發生頻率，特別是當患者伴有其他疾病時，如心血管疾病。

美國退伍軍人研究顯示，接受標準糖尿病管理的患者輕度低血糖發生頻率為每年每例患者1.5次，顯著低於接受強化治療的患者（每年每例患者16.5次）。同一研究中，嚴重低血糖的總體發病率為每年每例患者0.02次。另外，回顧性研究顯示，嚴重低血糖發生率範圍在15-73例/100人-年不等。

2型糖尿病患者低血糖發生率也會因治療方式的不同而存在差異。接受胰島素治療相較於口服降糖葯治療的患者低血糖發生率更高。一項納入超過1000例門診2型糖尿病的橫斷面研究顯示，單純接受飲食干預的患者低血糖發生率為12%，單純接受降糖葯治療的患者低血糖發生率為16%，而接受胰島素治療的患者低血糖發生率為30%。此外，僅在使用胰島素的患者中觀察到嚴重低血糖癥狀。

5

低血糖危險因素

Miller等人並未發現嚴重低血糖與下述危險因素存在相關性，如年齡、性別、BMI、糖尿病病程、糖尿病治療類型或糖尿病藥物的增加。

文獻確定的危險因素有磺脲類藥物的應用、漏餐或進餐延遲、身體運動、藥物或酒精攝入。

6

低血糖的影響

低血糖是一種嚴重的併發症，如果不及時處理可能危及生命。例如，研究顯示，接受磺醯脲類藥物治療的2型糖尿病患者發生嚴重低血糖，死亡風險增加約9%。

此外，反覆發作低血糖影響一些社會或生活方式。低血糖反覆發作降低工作效率，社會活動受限（體育和休閑活動），打亂睡眠節奏，駕駛執照獲得困難，跌倒事故增加，影響自信。患者易出現低血糖恐懼等。

反覆發作的低血糖可能與體重增加有關，因為低血糖反覆發作可能會引起患者防禦型的進食增加，進而引起體重增加。

長期的研究顯示，反覆發作的低血糖可能與微血管、大血管併發症及心血管疾病風險增加相關。原因可能與體重增加和兒茶酚胺反覆暴露有關。

對低血糖發生的恐懼會影響2型糖尿病患者的血糖控制。對於低血糖恐懼的患者，建議提高血糖的自我監測並加強認知行為干預。

7

低血糖的預防

為預防低血糖，醫護人員應制定個性化血糖目標值，同時應避免嚴格的血糖控制，尤其是疾病複雜或晚期2型糖尿病老年患者。在制定治療策略時，醫生應以最小不良影響劑量來達到治療目標。當啟動或強化藥物治療方案時，醫護人員應特別注意患者的低血糖風險。注意一些相關因素的評估，如計劃外的膳食、練習不尋常的運動、酒精攝入、使用多種藥物等。

糖尿病教育是預防和管理低血糖的重要組成部分，尤其是對於低血糖風險較高的患者。這可以提高患者對低血糖癥狀的認識及自我管理能力。

其他方法包括飲食和運動的改進和藥物調整。後者包括磺脲類藥物與其他口服降糖葯的替代，使用長效基礎胰島素，使用最低劑量藥物達到血糖控制目標，嚴格服用藥物等。

醫脈通編譯自：Tourkmani AM,Alharbi TJ,Rsheed AMB,AlRasheed AN,AlBattal SM,Abdelhay O,Hassali MA,Alrasheedy AA,Al Harbi NG,Alqahtani A.Hypoglycemia in Type 2 DM patients: Review article.Diabetes Metab Syndr 2018 Apr 12.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！