類風濕治療原則的演化進程

一 傳統西醫學和中醫

類風濕關節炎在西方傳統醫學時代，與痛風、風濕性關節炎等風濕病的區分並不明確，因為這類疾病的一個共同點是「肌肉關節的疼痛」，止痛就成為統一的治療目的。希波克拉底建議使用苦艾酒治療風濕病，現代藥理研究證明，苦艾中含有類似大麻的成分，具有麻醉作用，可以減輕關節炎患者的疼痛。通過作用於神經而起到鎮痛作用，現在基本不用於對症治療類風濕了。

公元前500年，古埃及人和羅馬人就知道使用柳樹皮治療關節炎，現代藥理學研究發現，柳樹皮中含有水楊酸甙，即阿司匹林的前體，1897年，德國人首次生產出阿司匹林，解熱消炎止痛的藥效，讓它迅速成為治療關節炎的標準用藥。這個方向發展到今天，就是非甾體抗炎藥物譜系。

在傳統中醫對痹證的認識和治療中，找出病因、解決疼痛問題，也是首要目的，療效和治癒的判斷標準，直觀的判斷就是「癥狀好轉和沒有」。中醫對疼痛的認識為「不通則痛，通則不痛」，導致「不通」的因素，中醫認為有來自外部的屬於六淫邪氣的風、寒、濕、熱，致使氣血淤滯關節、肌肉，經脈不同，氣血不暢，因此出現疼痛；病久滑膜腫脹、肥厚、變形的，認為有水濕痰飲留聚關節。

除了外邪、水濕，痹證的形成還有人體肝腎虧虛、氣血不足等等自體因素，內因的氣血不暢、氣血生化虧虛、不足，導致肌肉、筋脈、骨髓失其所養，出現癥狀。中醫治療主要是根據辨證論治的「對因治療」。同時，也有標本兼治的原則，對因和對症同時兼顧。中醫的治療原則，是自己的理論體系，和現代西醫的體系完全不同，但是宏觀原則卻驚人的一致。

使用中藥材，一般為具有通經活絡、活血化瘀、清熱解毒、行氣止痛、補益氣血、補益肝腎等功效的中藥。臨床組方由施治醫生臨證完成、比較複雜，沒有完全統一的標準。在現代中藥藥理的研究中，發現很多藥材的成分中，具有免疫抑制、免疫調節、消炎、鎮痛等藥理作用。

在此基礎上，發現一些用於治療類風濕關節炎的藥物，比如白芍中提取的白芍總甙，雷公藤中提取的雷公藤多甙，青風藤中提取的青風藤鹼，烏頭中提取的烏頭甲素，延胡索中提取的延胡索乙素......

中醫對於痹證或者痹症的治療，和西醫曾經的單純的止痛、消炎是不完全相同的，遵循更加複雜的理論體系。中醫整體論對人體整體功能的關注，在今天看來，可能具有幫助人體自我恢復能力增強的作用，在治療中顧及通過調整人體生理功能，實現了對疾病的自我控制。

中藥在有效成分方面，具有的免疫抑制、消炎止痛等多物質複合存在，也使其在治療類風濕關節炎的時候，效果更全面一些。在西醫學對類風濕關節炎有明確認識之前、建立免疫抑製劑治療原則之前，中醫治療是比西醫治療更有效的治療。

曾經中醫對於類風濕關節炎的認識，進展緩慢，和傳統認識相比較，基本沒有發生本質性的改變。進入二十一世紀以來，特別是近幾年來，中醫在治療類風濕關節炎方面，逐步增加吸收西醫和現代中藥藥理內容，發展自身，中西醫聯合治療，成為探索治療類風濕關節炎的一個新方向。

總體而言，中醫和西醫，不僅存在著哲學觀和方法論的差異，而且存在著對於病理實質、藥理實質、療效判斷等更深入層次的差異，如果使用純粹中醫治療類風濕關節炎的話，它的療效在今天被西醫遠遠的拋在了後面，我們也不能盲目追求純中藥治療。

正規醫院發展起來的中醫藥治療、中西醫聯合治療類風濕關節炎，也是患者可以選擇的治療途徑。但是如果患者抱著中醫藥低副作用、完全治癒類風濕關節炎的目的的話，那還是不大可能實現的。

二 現代西醫學的金字塔模式

在西醫學的發展中，當類風濕關節炎成為獨立的一種疾病，人們對其的認識和治療就開始了相對快速的發展。在20世紀前半葉，人們對類風濕關節炎的認識，主要集中在對炎症的認識階段，發現了炎症的病理基礎以及與疼痛的關係，抗炎止痛，成為一種治療共識。

1949年，Hench論證了可的松和促腎上腺皮質激素治療類風濕關節炎的顯著的臨床療效。因為他與其他幾位科學家在研究腎上腺皮質激素方面的卓越工作而共同榮獲諾貝爾獎。腎上腺皮質激素，這裡是指我們今天通俗地稱為激素的藥物，也稱為糖皮質類固醇激素。

糖皮質激素的發現和使用成功，曾經被認為找到了治療類風濕關節炎的特效藥物，因為它能夠產生強大而且迅速的抗炎止痛作用，能夠迅速緩解患者的癥狀，因此被大量廣泛地應用到臨床上。然而，隨後而來的卻是發現激素帶來的嚴重的副作用表現，同時臨床研究也證明，激素治療，並不能很好的阻止類風濕關節炎對骨質的破壞，疾病的致畸形進程呈現繼續發展。

於是，激素治療被叫停，激素的使用也被控制。這個時期，非甾體抗炎藥物的研究發展也比較快，新的藥物不斷問世，在類風濕關節炎的治療中，非甾體抗炎葯取代激素，以控制炎症癥狀為主治療類風濕關節炎的原則建立，非甾體抗炎葯被稱為一線藥物。

隨著免疫學的發展，人們對類風濕關節炎的認識，逐步深入實質。1948年，類風濕因子被發現存在於類風濕患者的血清中，作為自身免疫性疾病的類風濕關節炎的病理實質，開始慢慢被揭示。這個發展過程比較緩慢，直到八十年代，免疫抑製劑仍然不是一線藥物。

類風濕關節炎的治療，使用的是曾經的經典的金字塔模式：依次選用一線藥物（非甾體抗炎藥物），二線藥物（免疫抑製劑），三線藥物（激素），使用規則是：首先使用一線藥物治療；一線藥物療效不好，使用二線藥物；二線藥物療效不好，再使用三線藥物。

三 免疫抑製劑治療原則的確立和不斷改進

免疫抑製劑成為治療類風濕關節炎的核心和基礎用藥以後，如何使用免疫抑製劑治療，成為探索的新模式。人們在臨床實踐中發現，有時候兩種以上的免疫抑製劑聯合使用（免疫抑製劑聯合用藥）效果比較好，免疫抑製劑聯合激素或者非甾體抗炎葯，成為常規的治療方案。

因為很少能夠一開始就確定最合適的治療方案，人們提出兩種方案（原則）。「上台階」治療：一開始兩三個免疫抑製劑同時使用。達到治療要求以後，逐漸減少用藥。「下台階」治療：一開始使用單葯治療，效果不好再增加藥物。這裡都是指免疫抑製劑的聯合方案，而且特別推薦的是免疫抑製劑的聯合使用。

相比較而言，激素的使用，受到一定的限制。非甾體抗炎葯配合改善癥狀的需要。因為人們對免疫抑製劑的研究不斷深入，新的免疫抑製劑也被研發出來，免疫抑製劑治療，成為控制類風濕病程的最有力手段，類風濕關節炎的治療出現了質的改變。

美國風濕病學會頒布的《類風濕性關節炎治療指南》，是世界西醫學通用的治療指南，它的數次修訂，可以直接反映出類風濕關節炎治療原則的改變和進步：

1996年版，採取的是金字塔治療模式。

2002年版，打破了一線二線用藥傳統，提出發病早期（3個月內）就使用免疫抑製劑治療。

2008年版，免疫抑製劑的聯合用藥成為共識，並且提出需要根據患者病程長中短、病情活動度的輕中重、有無不良預後因素以及個人經濟狀況，來確定個體化治療方案原則。治療中達到：通過控制病程，消除癥狀、預防關節結構損害（關節畸形），以此為治療類風濕關節炎的目標。

同時提出，對於類風濕患者的治療，保持機體功能正常的同時，幫助患者實現社會角色的正常，從而達到儘可能提高患者遠期生活質量的目的。

特別應該指出的是，從這個時期開始，類風濕關節炎的治療，從單純的疾病治療，轉化到對患者生存、生活質量的關注，從以病為重點轉移到以人為核心，這是一個醫療哲學觀念的轉變，醫學對於不能夠根治的疾病患者，可以做到的健康服務是：讓患者與疾病共存，過正常的人生。

2012年，美國風濕病學會（ACR）指南推薦，傳統合成控制病程慢作用藥物(DMARDs），我們常說的免疫抑製劑，是治療類風濕關節炎的基礎藥物。2013年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR)指南推薦，DMARDs是治療早期類風濕關節炎患者的一線藥物。

2015年美國風濕病學會-類風濕關節炎指南是在2012年美國風濕病學會-類風濕關節炎指南治療推薦的基礎上進行更新的，特別是在對DMARDs的使用方面做了一線明確。早期的「下台階」方案，聯合用藥的原則，現在在治療中，被「上台階」方案取代。也就是說，在治療中，首先是選擇單葯治療，單葯治療無效，再使用聯合藥物治療的方案。

我國2018年「類風濕關節炎診療指南」，基本和國際接軌。

四 達標治療和個體化治療

生物製劑的出現，使類風濕關節炎的治療又提升了一個台階，人們對於類風濕關節炎的實現臨床緩解、穩定、阻斷病程和骨質破壞，實現低活動度，對於改善患者的生活質量，更有信心和把握，這也成為達標治療的目標。達標治療是目前統一的共識原則。

不受藥物局限和專業規範的治療中，類風濕關節炎的達標治療可以達到70--80%。我國卻不到30%，這裡面的問題比較複雜。不只是生物製劑的原因，和我們患者在治療中，不規範治療、依從性低也有重要關係。

生物製劑的昂貴等因素，也導致了國家、地域之間，甚至同一個國家、地區中，不同患者之間，使用藥物的巨大差異，致使藥物治療的結果，因為藥物組合而發生很大的改變；藥物組合因為藥物的價格而受限制。

2016年歐洲抗風濕病聯盟年會強調：

（一） 類風濕的治療應以風濕科醫生為主，患者參與，治療方案由醫生和患者共同決定，以達到最大程度的規範化治療及患者良好的隨診。在制定治療策略時，要全面評估患者的醫療條件、治療費用等因素，使患者得到及時、規範的治療。

（二） 要重視個體化治療。包括類風濕關節炎在內的風濕病，大部分存在明顯的異質性差異、病程進展差異、個體身體素質特徵差異，這些都讓治療不能一刀切，沒有什麼方案是適合所有患者的。不能不說的是，在個體化治療原則下，我們患者需要更積極主動地參與到疾病的治療中來，了解疾病，科學理性。

五 感悟

2006年我開始使用電腦，開始通過互聯網了解疾病、了解治療。十餘年的時間，深切的感受是，在信息的層面，類風濕關節炎疾病研究、治療領域，發生的改變是非常明顯的，這是互聯網時代的紅利，讓我們普通人就可以很方便的得到大量的有效信息。

對於專業領域的發展，更是意義非凡，在過去任何一個時代，在類風濕關節炎的研究和實踐領域，都沒有今天短短二三十年內發生的改變巨大，在我國，甚至真正的大範圍內的改變，是最近十餘年內發生的。

醫療行業是這樣一個領域，知識、觀念更新很快，我們有的患者可能不知道的是，醫生的在職學習，也是一種職業要求和特色。醫生是一個與時俱進的職業，雖然醫生不會給患者當面講。因此，不要無端猜測醫生的不專業、不敬業，不要拿自己一知半解的醫學知識去隨便評價醫生的專業處置方案。

類風濕關節炎雖然屬於比較難治療的疾病，雖然治療中存在的問題比較多，但是從這些年發展趨勢來看，我們有理由相信，類風濕關節炎的治療會越來越好，問題會被一個一個的解決，我們既不需要「杞人憂天」擔心殘疾，也不需要「未雨綢繆」防範副作用。

我們需要根據自己的實際情況，踏踏實實，科學規範治療。醫生治病不治命，我們也不能把太多的事情，交給醫生解決。

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