整形外科解讀：99-96 會陰重建

引言

重建手術的目標是恢復形態和功能，這在處理重建會陰時尤其重要。 由於幾個關鍵功能系統（即尿道，婦科和胃腸道）的緊密接近，該領域對整形外科醫生提出了複雜的挑戰。

會陰可以被概念化為形成骨盆出口的菱形空間。它被限制在以下邊界內：（1）在肛外側，由恥骨聯合的下方邊緣和恥骨弓形支架的邊界; （2）後外側，由尾骨和骶韌帶韌帶（被臀大肌覆蓋）;並在側面由兩個坐骨結節組成。它可以分成兩個三角形，前面是泌尿生殖三角，後面是肛門三角。會陰在男性和女性都是高度血管。表淺的和深的外部陰部動脈產生於股動脈並為前三角的皮膚和筋膜提供主要的血液供應。它們分成離恥骨聯合約4至6厘米的腹部和會陰部分。後三角的主要蒂是內髂動脈，髂內動脈的一個分支。它引起陰莖（或陰蒂）分支和淺表會陰動脈。淺表會陰動脈分為內側和外側分支，並繼續進入其末端分支，陰囊後側（或唇側）動脈。在男性和周圍的會陰皮膚和軟組織中，也有豐富的超腱膜血管叢為女性和陰囊提供大陰唇。

先前的手術和切口，肌肉缺失或不充分，放射治療傷口癒合受損或血液供應改變，會陰的重建可能會變得複雜。 考慮吸煙，糖尿病，免疫抑制，動脈粥樣硬化，既往手術或高齡等因素，以避免皮瓣選擇出現錯誤並最大限度地提高重建結果。

一般原則

病因的缺陷

會陰重建可指示先天性或後天性缺陷。先天性會陰部缺損是由Müllerian或Wolffian發育不良造成的，可導致泌尿生殖系統疾病，如肛門閉鎖，膀胱外翻和陰道發育不全或閉鎖。手術切除原發性或複發性結直腸癌，婦科或泌尿系統惡性腫瘤後，最常發生獲得性會陰部缺損。在這種情況下，會陰重建通常需要通過轉移充足體積的充分血管化的組織來伴隨骨盆重建。會陰和生殖器缺陷的其他不常見原因包括創傷性損傷和感染性疾病。 Fournier壞疽是會陰和腹壁罕見的但可能致命的壞死性筋膜炎，以及男性的陰囊和陰莖以及女性的外陰。福尼爾的壞疽是手術的緊急事件。皮膚喪失可能失去能力，難以修復，並可能涉及幾種技術的組合以實現傷口閉合。

術前評估與手術計劃

目前或預期會陰部缺損患者的術前評估包括全面評估患者的合併症以及預期會陰部傷口的程度和性質。 與燒灼術外科醫生的溝通對於計劃可能影響手術計劃的輔助療法至關重要。 評估外生殖器，會陰皮膚以及女性患者陰道預期的缺陷。 如果對周圍皮膚進行部分或全部會陰切除術，必須預測將要切除的皮膚量。 如果計劃盆腔臟器，骨盆底肌肉組織的血管形成可能被破壞。 如果計划進行膀胱切除術，與泌尿科醫師進行術前討論以規劃迴腸導管是非常重要的。

會陰重建術

理想的會陰重建將導致單階段手術中的癒合傷口，恢復正常或接近正常的功能以及最小的相關發病率。

重建通常採用下肢和腹部局部或局部皮瓣進行，很少需要遊離組織轉移。 廣泛的會陰部缺損可能需要重新組合皮瓣。 一個有用的開始是重建提升，它按複雜性組織選項。

主要是經常關閉會陰的小缺損。中等大小的表面缺損可以通過二次治療，皮膚移植或局部皮瓣如菱形皮瓣進行閉合。皮膚移植後局部監測高複發率疾病，如鮑恩病，可能更容易。皮膚移植和局部皮瓣技術在設置尿或糞便污染或局部受照組織時可能不理想。區域皮瓣可能更理想。會陰的大面積表淺缺陷（圖96.1）最好通過負壓傷口治療來縮小尺寸，然後皮瓣或皮膚覆蓋。腹部外科手術切除或全盆腔擴張後的大缺損通常需要立即將血管化皮瓣置入骨盆和會陰。未重建的盆腔可能充滿液體和/或腸環，增加了長時間傷口引流，盆腔膿腫，會陰傷口裂開或腸梗阻和疝的風險。將血管化良好的皮瓣轉移到會陰部允許傷口閉合而沒有張力，促進原發傷口癒合，減少術後併發症，並且需要更少的階段。在設計皮膚切口和規劃吻合口位置以保護潛在的皮瓣供體部位時，與腫瘤外科醫生進行溝通是必不可少的。

關於皮瓣選擇的決策包括所需的軟組織數量，局部血液供應的充足性，供體部位手術疤痕的存在，手術期間的患者定位以及所採用的手術方法（即剖腹手術與會陰入路）。 在男性中，骨盆比女性更長更深，所以這個額外的長度應該考慮到皮瓣設計中。

圖 96.1.? A.一名24歲男性，隨著血管加壓葯滲入他的左側股靜脈口靜脈導管，會陰部組織壞死。 B.清創壞死組織後。 C.在清創後放置傷口真空輔助封閉物。 D.分裂厚度皮片移植後一個月。 感謝Brian T. Carlsen，M.D.

垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM），通過腹腔內移植 - 穿行途徑輸送到會陰部，是一種用於合併骨盆和會陰部缺損的主動脈瓣。 VRAM瓣基於下腹壁血管，根據會陰缺損的特點可以採用或不採用皮膚槳。作為一種肌皮瓣，它為會陰提供了堅固的皮瓣，具有可靠的血管供應，並且允許大量的軟組織轉移以消除腫瘤切除產生的骨盆腔。它非常通用，因為它可以單獨用於盆腔重建，也可以用於重建陰道前壁或後壁的缺陷，或用於陰道全重建。除了垂直皮膚瓣片設計之外，已經描述了橫向和大的傾斜延伸皮膚瓣片用於組織覆蓋或死亡空間的消除。重要的考慮因素包括：（1）當瓣轉入骨盆時，必須小心預防蒂的扭轉或扭結; （2）在皮下脂肪厚的肥胖患者中，VRAM肌皮瓣皮瓣可能不可靠。與大腿瓣相比，腹會陰聯合切除術和盆腔臟器切除術後VRAM瓣與術後併發症較少有關。

當患者進行剖腹手術時，帶蒂大網膜瓣是另一種可用於重建盆底的選項。 該瓣基於右或左胃網膜血管，適用於骨盆狹窄患者，肥胖患者或VRAM瓣不可用時。 由於尺寸不足，粘連的存在或以前的手術摘除，較大的網膜瓣有時無法重建。 一旦將大網膜從橫結腸系膜和胃的大彎中解剖出來，就可以將其傳送到右中線或左中線以將血管化組織帶入先前照射過的骨盆。 這改善了盆腔淋巴引流並降低了會陰疝和腸梗阻的風險。 帶蒂的大網膜瓣也可以覆蓋皮膚移植用於陰道重建。

由於其多功能性和最小的供體部位發病率，股薄肌瓣是用於重建會陰的另一種有用的皮瓣。 此外，它通常位於輻射場之外，不需要剖腹手術。 然而，它具有短的蒂和不可靠的皮膚瓣，這可能限制其用於覆蓋大缺陷。 皮膚瓣可以設計在肌肉的近端和中間三分之一處。 主要蒂，即內側迴旋股骨血管的升支，被確定為向內收肌長肌運動。 在皮瓣收穫期間，遠端肌腱被分開，肌肉從遠端解剖到近端，分割任何穿支血管。 對股深動脈的擴展解剖提供額外的蒂長度。 然後皮瓣可以穿入缺損處或用作遊離瓣（圖96.2）。

當腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣無法使用時，大腿後側皮瓣可能有用。 根據臀下動脈，大腿後側皮瓣設計在大腿後側的中央部位。 由於臀下動脈是末端分支，所以在皮瓣收穫之前確認髂內血管的開放。 股後側皮神經在大腿後側的皮膚內。 皮瓣被標記在神經血管蒂的中心軸上，該皮質蒂在大轉子和坐骨結節之間的中間位於臀溝摺痕處。 這個瓣可以在截石術位置與患者一起抬起，並且供體部位可以主要閉合或皮膚移植。 如果需要，可以收穫大量的皮膚，長達34厘米×15厘米。 然而，為了提供足夠的體積來消除大的盆腔缺損，這個瓣可能需要雙側抬高（圖96.3）。

Singapore皮瓣（陰部大腿皮瓣）是一種常用於陰道重建的多功能筋膜皮瓣。它是一種軸向型，基於淺層會陰動脈的感覺皮瓣。 大腿的陰部神經和後部皮膚神經提供皮瓣神經支配。 根據會陰部缺損類型的不同，Singapore皮瓣可以設計為V-Y筋膜皮瓣，或者將雙側皮瓣縫合在一起形成新生皮膜。

會陰重建的其他可能的皮瓣包括臀部皮瓣，以及筋膜皮瓣如大腿內側皮瓣或穿支皮瓣。 穿支皮瓣如帶蒂前外側大腿（ALT）皮瓣，深部下腹壁穿支皮瓣和臀上動脈穿支皮瓣已成功用於重建會陰部缺損。

女性患者的功能恢復

陰道是從前庭延伸到子宮的圓柱形的肌肉壁結構。 它的前壁大約6至7.5厘米，後壁大約9厘米。 它與前面的膀胱的底和後面的直腸密切相關。 先天性或後天性原因導致陰道缺損。 陰道再造的目標包括原發傷口癒合，骨盆死腔減少，骨盆底恢復以及性交能力。

圖 96.2.? 一名26歲女性患有克羅恩病，腹部切除術後狀態。 A.慢性會陰傷口。 B.肌腱肌瓣。 C.術後一個月的結果。 感謝Molly F. Walsh，D.O.

圖 96.3.? 壓瘡涉及會陰。 A.術前外觀B.使用雙側V-Y大腿前移皮瓣和右側臀肌旋轉皮瓣進行修復。 致謝Craig H. Johnson，M.D.

先天性陰道缺損

先天性陰道發育不全或閉鎖常伴有Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser綜合征。 這種綜合征的估計發病率為4,500名女性中的1人，其特徵為Müllerian導管發育不全。 先天性無陰道患者通常伴有第二性徵正常發育和正常外生殖器。 尿道和骨骼系統的相關畸形是常見的。 先天性陰道缺陷的其他病因是那些與失調有關的疾病，如性別畸形，膀胱外翻和肛門無肛。

陰道發育不全可以用非手術或手術技術來完成。 Frank方法是一種非手術方法，涉及陰道袋的組織擴張，使用陰道擴張器逐漸延長陰道。 這是一種痛苦的方法，對於年輕女性而言，依從性差，失敗率高。 許多手術技術是可用的。 最受歡迎的是Abbe-McIndoe手術，涉及在將膀胱和直腸之間的空間解剖之後模製在陰道支架上的分層厚度皮膚移植物。 其他可用的手術技術包括腸道混合術（例如，乙狀結腸瓣和空腸瓣）和改良的Singapore皮瓣。 如果腹腔或會陰供體部位在先前的手術過程中不能用於伴有先天性異常的患者，可以使用股薄肌瓣或大腿後側皮瓣。

獲得陰道缺損

獲得性陰道缺損可以是部分或完全的，並且最常見於骨盆（即結直腸癌，婦科或泌尿系統）惡性腫瘤的手術治療。 其他不太常見的獲得性陰道缺陷的原因包括產科和非產科創傷，感染過程和燒傷。

小陰道缺損可能主要關閉。 由於區域皮瓣通常可用，較大的陰道缺陷很少需要遊離的組織轉移。 Cordeiro等人，已經根據解剖位置描述了對於獲得性陰道缺損的有用分類方案。 根據這種分類，部分陰道缺損（I型）分為兩個亞型。 IA型部分缺損涉及陰道前壁和/或側壁，通常在切除尿道或原發性陰道壁惡性腫瘤後發生。 重建這種缺陷的理想皮瓣是單側或雙側改良的Singapore筋膜皮瓣。 IB型局部缺損是最常見的：它們主要遇到延伸至陰道後壁的結腸直腸癌。 帶蒂VRAM皮瓣因其軟組織鬆散性很大而成為IB型缺損重建的理想選擇（圖96.4）。

環狀陰道缺損（II型）也分為兩個亞型。 IIA型陰道缺損涉及手術治療子宮和宮頸疾病後陰道上三分之二的部位。 它們通常可以用帶蒂帶蒂直肌肌皮瓣重建。 如果腹部供體部位不可用，則腸道陰道成形術是另一種選擇。 IIB型缺陷是通常由盆腔臟器引起的全部陰道缺陷，並且可以用雙側股薄肌肌皮瓣實現重建。

圖 96.4.? 一名42歲女性，複發肛門癌和直腸陰道瘺。 A.切除後的缺損，包括陰道的後壁和側壁。 B.一個垂直的腹直肌肌皮（VRAM）皮瓣插入缺損。 C和D兩個月的術後結果，前後視圖。 E. VRAM供體部位關閉，術後2個月結果。 感謝Molly F. Walsh，D.O.

陰道重建的外科規劃應考慮恢復性功能的需要。 老年患者和合併症明顯的患者可能不需要重建陰道穹窿。 在這種情況下，可以使用僅肌肉的VRAM瓣來填充盆腔。 當關注VRAM瓣皮瓣的生存能力時，雙側改良的新加坡皮瓣可能是重建IB型缺損的更好選擇。 如果要實現非功能性陰道重建，或存在IIA型缺損，也可以使用皮膚移植肌瓣 (e.g., rectus abdominis and gracilis)。

外陰缺損

手術切除腫瘤後一般需要外陰重建。 鱗狀細胞癌是最常見的外陰惡性腫瘤。 根據缺損的特點，可以採用各種方法進行重建，包括一次閉合，分層厚皮片移植或局部瓣。 較大的外陰缺損可能需要覆蓋大腿內側，腹部或大腿後側的肌皮瓣。

男性患者的功能恢復

先天性畸形，外傷，感染，淋巴管畸形和惡性腫瘤手術治療是男性會陰部缺陷的最常見原因。 會陰腫瘤切除術（例如陰莖鱗狀細胞癌，前列腺癌和肛門癌）可能需要對軟組織進行根治性切除並隨後進行放療，這會增加繼發性併發症如會陰瘺和傷口癒合受損的風險。

男性患者重建的功能和美學目標明顯不同於女性患者。

陰莖的成功重建考慮了陰莖的生理學，包括（1）尿液和精子的管道; （2）勃起能力; （3）足夠的長度; 和（4）觸覺和性感覺。

陰莖表面缺陷。 陰莖皮膚缺陷最常見的原因是先天性異常（如膀胱出血），感染，外傷，包皮環切術併發症或腫瘤切除。 埋藏陰莖的肥胖男性也可能發生表面畸形。 此外，陰莖特發性淋巴水腫和輻射誘發的淋巴水腫可能需要治療性皮膚切除並引起表面缺陷。

皮膚覆蓋可以通過各種方法實現，例如在未包皮的患者中動員多餘的包皮，陰囊旋轉皮瓣和大腿或腹部的局部皮瓣。 然而，與分裂厚度皮膚移植物相比，這些在美容上較差。 非網狀分裂厚度皮膚移植物（0.010至0.015英寸）是優選的（圖96.5）。 以最大長度擴張陰莖的海綿體內注射可能有助於應用皮膚移植物。 泡沫敷料或負壓傷口療法可以成為促進皮膚移植癒合成功的有效輔助手段。 為了避免瘢痕攣縮和縫合，移植物邊緣之間的縫線應該傾斜運行。

圖 96.5.? 一名24歲男性患有特發性陰囊和陰莖淋巴水腫。 A.術前外觀。 B和C.切除患病陰莖和陰囊皮膚後。 D.應用從大腿收穫的分層厚皮片。 主要關閉陰囊。 E.泡沫敷料以保持陰莖全長。 致謝Craig Johnson，M.D.

圖 96.5.? (續)

再造陰莖

在整個陰莖重建中取得令人滿意的美容和功能結果是具有挑戰性的，並且可能涉及幾個外科手術（第99章）。 目前，使用顯微外科技術常規進行膀胱外翻病人，女性至男性變性者以及創傷後重建中的陰莖成形術。 區域皮瓣（例如大腿前側皮瓣）已被描述用於此目的，但是由於皮瓣厚度過大和尿道重建技術困難繼發的泌尿問題發生率較高。 橈側前臂遊離皮瓣是整個陰莖重建的首選方法。 外側前臂皮神經可與皮瓣一起收割，隨後用陰莖的背神經進行神經修復，以提供感覺神經支配給陰莖神經。

重建陰囊

在廣泛的全身損傷後可能需要進行陰囊重建，例如Fournier壞疽和繼發性清創術。高壓氧治療可被視為治療的輔助手段，據報道具有生存優勢。陰囊是最經常需要重建的區域。根據缺損的大小，陰囊可以主要用局部皮瓣或皮膚移植物來閉合（圖96.6）。主要可以關閉高達50％的缺陷，並且組織擴張已被描述為實現高達67％的缺陷的主要關閉。對於廣泛的傷口，可以將睾丸置於大袋中直至重建，或者可以通過反覆的濕敷料變化進行處理。記住長期暴露於大袋中較高的體溫會阻礙精子發生是很重要的。網狀皮膚移植物對於陰囊重建是理想的，只要陰道壁完好無損並且是首選的，因為它們允許滲出物逸出，從而改善皮膚移植物的採集。睾丸將作為天然組織擴張器，使它們隨著時間的推移逐漸下降到解剖位置。移植前應將精索縫合在一起，以防止雙股形成。已知皮膚移植物具有麻木不利的缺點，並且在癒合的移植物中具有血管損傷的睾丸扭轉已知。對於極大的陰囊缺損，可考慮局部皮瓣，如帶蒂的VRAM皮瓣，帶蒂皮瓣的ALT皮瓣或敏感性皮膚大腿筋膜皮瓣。

陰莖再植術

在陰莖截肢的設置中，可以在具有顯微外科能力的設施中實現再植。雖然肉眼可見的吻合可以勃起功能良好，但更可能出現皮膚脫落，尿道狹窄和感覺減退。在熱缺血6小時或冷缺血16小時內報道了成功的顯微外科再植術。截肢的陰莖應用鹽水沖洗，保存在鹽水浸濕的紗布上，密封在無菌塑料袋中，並置於冰袋中。微血管再植術的主要步驟如下：（1）在具有5-0可吸收縫線的導管上的兩層尿道閉合; （2）神經血管束的最小解剖以識別血管和神經; （3）用3-0可吸收縫線封閉白膜; （4）用11-0尼龍和背部靜脈用9-0尼龍或靜脈耦合器顯示背側動脈的顯微外科吻合術;和（5）用10-0尼龍對背神經進行神經修復。患者還應該接受恥骨上膀胱造口術。

圖 96.6.? 一名57歲的男性患有Fordyce血管角化瘤。 A.術前外觀。 B.用雙側局部皮瓣重建陰囊並用網狀劈裂皮膚移植重建陰莖。 C. 10年後陰囊淋巴水腫和右下肢複發。 D和E.在陰囊縮小和主要關閉後。 感謝Philip G. Arnold，M.D.和Samir Mardini，M.D.

圖 96.6.? (續)

結論

由於手術缺陷的複雜性，受照傷口的存在以及功能恢復的需要，重建會陰仍然具有挑戰性。 會陰重建的目標是以最小的發病率實現一期重建中的癒合傷口。 有各種各樣的重建選項可供選擇。 與腫瘤外科醫生進行密切溝通對於優化皮瓣選擇和優異的結果至關重要。

上期：整形外科解讀：99-95 足踝重建

參考：Grabb and Smith"s Plastic Surgery (7th Revised edition)