前列腺癌鑥Lu177 PSMA治療講座問題整理，想了解的答案都在這裡了

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核素Lutetium-177 (Lu177) Prostate-Specific Antigen (PSMA)是前列腺癌晚期最新療法，因有效率顯著而引起廣大病友關注。艾普思健康特邀請馬來西亞雙威醫療中心核醫學科陳德興醫生分享Lu177 PSMA治療心得並回答病友問題。

對象：前列腺癌病友

線上講座主講人：Dr. Teik Hin Tan陳德興醫生，雙威醫療中心核醫學科

日期：2018年4月14日

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Dr. Tan Teik Khin （陳德興醫生）

姓名：Dr. Tan Teik Khin （陳德興）

臨床學科：核醫學

擅長領域：核素應用診斷及治療，如：

鎵68 影像（68Ga-DOTA-peptide Imaging）

碘131-MIBG療法

選擇性體內放療(Selective Intraarterial Radiation Therapy ，SIRT)

肽受體-放射性核素治療（Peptide Receptor Radionuclide Therapy，PRRT）

語言: 英語、馬來語、普通話、粵語、閩南語

醫學資質: MBBS (Mal), MMed NuclearMedicine (USM), FANMB (Korea), AM (Mal)

專家簡介

陳德興醫生是馬來西亞雙威醫療中心的核醫學專家，致力於研究癌症及內分泌疾病相關的分子影像學、核醫學前沿技術的應用、診斷及治療，而且對前沿分子技術及基因技術在無創診斷及個性化治療，有較高認同感。同時，陳醫生關注於治療診斷學，如系統性靶向核素療法在治療診斷學的應用，及如何提高疾病預後和減低治療的副作用。

在馬來西亞，陳醫生是該國核醫學科治療領域的領軍人物，在鎵68 CT(68Ga-DOTA-peptide Imaging)，碘131-MIBG療法，選擇性體內放療(SelectiveIntraarterial Radiation Therapy ，SIRT)及肽受體-放射性核素治療（Peptide Receptor Radionuclide Therapy，PRRT）方面均是行業先鋒。

在疾病治療領域上，陳醫生將焦點放在了神經內分泌腫瘤。他在神經內分泌腫瘤的研究發表在多個國際會議及雜誌中，並獲得多個榮譽獎狀。陳醫生目前是馬來西亞神經內分泌腫瘤組的顧問之一，同時也是亞太神經內分泌腫瘤協會科學委員會成員之一。

Lu 177 PSMA療法，晚期前列腺癌患者新希望！

晚期前列腺癌的治療有限，多數患者已無法接受切除手術，只能選擇化療、放療或荷爾蒙治療。當僅有的治療都無法控制病情時，即癌症已發展成轉移性去勢抵抗性前列腺癌(mCRPC)，這也意味著所有治療已對病人無效。

前列腺特異性膜抗原（Prostate Specific Membrane Antigen，PSMA）是一種表現於所有前列腺細胞表面的抗原，是一種非常敏感的標記物（Marker）。隨著年齡增長或患有前列腺癌，PSMA在血中的濃度會升高。鑥（Lutetium, Lu）則是一种放射性化學元素，醫學界於10年前開始廣泛應用於治療神經內分泌腫瘤（Neuroendocrine Tumor），獲得FDA許可，兩年前則進一步被德國醫藥科研人員用於治療前列腺癌。

最新的放射性核素鑥177 PSMA療法(又Lu PSMA療法)，就是利用放射性核素鑥177與PSMA多肽在實驗室結成製劑後，經靜脈注入人體內，在不損傷周邊細胞的情況下，縮小或殺死腫瘤細胞的精確放射治療。

鑥177 PSMA治療是晚期前列腺癌患者，特別是化療、放療或荷爾蒙治療都失敗者之僅剩選擇。

初期臨床實驗顯示，這項新療法對治療失敗的mCRPC患者，在安全及有效性兩大要點上，達到預期結果，而且副作用低，在針對癌細胞的同時，不會殃及周邊正常組織。

前列腺癌患特別是轉移性前列腺癌患有高表達PSMA，這是一種表現於前列腺癌細胞表面的受體，目前已成為前列腺癌的分子顯像與靶向治療的理想靶點。在結合小分子進行放射性核素標記後，可用於核醫學顯像和治療。

PSMA的小分子多肽（Peptides）與PSMA受體具有高度親和力，與化學藥物連接的話，可視為放射性核素標誌。在高度特異性正電子電腦發射斷層/電腦X射線斷層掃描（PET/CT）下顯像，Ga68-PSMA多肽結合放射性核素可定位前列腺癌細胞群，再把放射源傳遞到癌細胞。

鑥177 PSMA治療就是利用放射性核素鑥與PSMA多肽在實驗室結合成製劑後，經靜脈注入病人體內，通過PSMA分子定位前列腺癌細胞群，把放射源傳遞到癌細胞達到治療效果。

對於安全性而言，鑥177 PSMA釋放的β（beta）射線穿透力低於y射線，因此病患無需長時間隔離，也不必過度擔心輻射殘留體內的問題。

病友關注問題集合

1. 做Lu 177出現貧血或脾胃問題，該如何解決? 另做Lu177的時機是否能具體讓陳醫生說一下。

答：首先要強調一下，Lu177是一种放射性物質，必須要跟另外一種抗體結合在一起，才是有效的。如果用來治療神經內分泌腫瘤，就是叫Lutathera（PRRT），就是Lu177跟DOTA加在一起，比如說，要治療前列腺癌，是用Lu177加PSMA。Lu177 出現貧血或脾胃問題通常是短暫的，並且是低等級（lowgrade），嚴重程度有限。用於神經線內分泌腫瘤的Lutathera只有6%，而Lu177 PSMA只有7%。我看過最為嚴重的病例是白血球和小血板數值是零。我們把病患送入監護病房，然後輸血及注入集落刺激生長因子，兩個星期後，病人熬過來了。

2. 北京、新加坡、馬來西亞等國的Lu177是否有什麼區別，貴醫院就醫需要什麼手續流程。

答：我不清楚別的國家關於Lu177的來源，只能說能夠售賣Lu177的國家通常都是通過嚴格的GMP檢驗跟認證，比如新加坡、馬來西亞是Lu177的輸入國，都會要求生產廠家給我們與產品相關的認證資料等之後，我們才會購買。

來我們醫院就醫的流程請諮詢IPS。

3. 患者現在有貧血癥狀，可以做Lu177嗎？如果內臟和骨骼都有轉移是不是不能做？

答：只要符合以下標準，一般情況下都是可以做的。

4. 貴院有做過Lu177病例嗎？做過多少人？效果都如何呢？

答：雙威醫療中心的核醫學科是一個新的部門，Lu177治療是從2017年開始的，但整個團隊都是比較有經驗的。我本人之前是在馬來西亞的國家癌症中心與澳洲PeterMac都有參與這個計劃，所參與的病例超過400多宗。 但我認為作為醫者，最重要的不是做多少次Lu177，而是要選對正確的病患，以及引導病患選擇更適合的治療方法。

在雙威醫療中心，我們每個月都會跟其他部門商討病例的對策跟治療的計劃。我認為這是比較重要的環節，因為腫瘤病例，是需要多醫療團隊跟部門的支撐跟通力合作，這樣，患者才能獲取最大程度地有效治療。

5. Lu177-PSMA-617 這個治療與現在其他核素治療的區別，優缺點？

答：Lu177-PSMA是全方位核素治療，它可以治療骨轉移、淋巴轉移等等，但到目前為止，其他的核素治療僅針對於某一個部位，比如鐳223隻是針對於骨轉移。

6. 馬來西亞醫院的鑥177結合的PSMA抗體是進口的還是馬來西亞自己配製的？

答：各國Lu177和PSMA抗體一般是從德國進口的，目前，PSMA我們用CC34是從比利時進口的，PSMA-617、PSMA-11是從德國進口的。

7. 對比現有前癌治療手段，Lu177的整體治療優勢？性價比或生存獲益數據？

8. Lu177 PSMA 這個治療方法是建議化療以後還是之前?

答：在兩年前的臨床應用時，用多西他賽加ADT，是可以幫助患者延長生命的。但要重新強調一次，化療對大部分的患者是會出現白細胞下降，並且伴有嚴重的發燒及細菌感染。通常，轉移性的前列腺癌會轉移到骨骼，所以很多患者會出現貧血，所以說，我們可以把Lu177-PSMA用在化療之前，是在患者不能忍受疼痛或者不適合用多西他賽化療的情況下，也就是說他們原本就已經知道是有低血細胞計數；如果用於化療後，是指患者在使用多西他賽沒有效果的情況下。

9. 癌細胞對Lu177有耐藥性嗎？Lu177 可以反覆使用來緩解病情嗎？

答：晚期癌症的複發率是比較高的，也是比較常見的，尤其是前列腺癌。但一部分的患者有複發的狀況時，如果在做Lu177的時候，他的PSMA突然在上升，根據BADBERKA的數據，它可以顯示出Lu177-PSMA是可以再用的，並且可以再次有效的控制病情。

10. PSMA PET CT 報告里的SUV值越大，Lu177越能獲益嗎？

答：不一定，最主要的是先看PSMA跟FDG的PET-CT的腫瘤部位是否符合，就是他們必須要做正電子發射掃描（PET CT），如果符合，高的SUV的效果可能更好。 如果不符合也就代表患者可能不適合做這類的治療。

11. 我有一個患者在10天前接受了lu177治療，現在一周後複查PSA下降了10%，一般PSA下降50%大概要多久？

答：有很多考量因素。其中一個是，腫瘤具體癥狀和情況。比如骨轉移、淋巴轉移等多部位轉移，這樣他的PSA下降效果就沒有那麼好，如果是比較少的部位轉移，PSA下降效果可能會更好。這也要看病人自身狀況以及Lu177的劑量的多少等較多因素。

12. Lu177對盆腔部位軟組織水腫及腹股溝部位的淋巴結腫大有幫助嗎？

答：只要符合篩選的標準，是有幫助的。

13. 數據表明Lu177對前列腺癌的有效率為70%，馬來西亞醫院做前列腺癌的數據是否如此？無效的30%病患有哪些特點？

答：Lu177-PSMA屬於新的療法，2014年才開始的。所有參與患者治療的醫院的數據還不是很多，目前還處於收集病例的階段，等待學術會議的發表。我這邊還沒有足夠的病例人數跟數據分析，並不方便透露。但個案來說，是蠻正面的。

14. 在服用阿比或恩雜時做Lu177治療後，在下一次做Lu177期間是否需要繼續服用阿比或恩雜？

答：初期實驗證實，如果阿比跟恩雜會提高PSMA的抗原，Lu177會更容易附體在癌細胞上，會產生更好的效果。可以繼續服用。

15. 去馬來西亞治療之前，是否醫生能遠程判斷，確認後第一次去馬來西亞就能做？

答：通常情況下，IPS（艾普思健康）會先收集患者資料傳給我，通過判斷可以進行治療，才赴馬來西亞。

16. 病人今年80歲，前列腺癌10年，去勢手術，歷經內分泌治療，放療化療，目前阿比，目前體感不錯，行動自如，這樣的情況建議Lu177嗎？

答：從年齡來判斷是一種錯誤，是由很多因素來決定療程及治療方法的，只要日常身體狀況好並且符合篩選標準，患者是可以做Lu177的。

17. 有一些研究報道PSMA並不是前列腺特異的，比如膀胱尿路上皮癌，腎細胞癌也會表達PSMA，而也有不少研究者講PSMA用於腎細胞癌、乳腺癌、胰腺癌的研究。此外，也有前列腺癌不表達PSMA。 那麼用核素標記的PSMA配體進行前列腺癌的治療，如何更有效的篩選能潛在獲益的患者以及如何避免核素的副作用？

答：PSMA是會出現在腎腺細胞癌、乳腺癌跟胰腺癌的。目前也正在研究PSMA如何應用在這些疾病的治療方向。

PSMA不止會表達在前列腺，還會表達在唾液腺、小腸跟腎臟。當我們用Lu177-PSMA的時候，它是否會影響到唾液腺尤其是腎臟。很多研究表明，唾液腺的毒性差不多在60%內，所以輻射影響到唾液腺，就會導致唾液分泌減少從而導致口乾。這是Lu177-PSMA最常見的副作用。 而關於腎功能衰退，到目前為止，PeterMac的數據是沒有問題的。

18. 我爸爸前列腺癌6年，以做去勢手術，內分泌間斷治療，前列腺部位76GY放療，目前骨轉移，服用阿比特龍五個月，psa值56，不降緩升，體感尚可，這種情況適用Lu177嗎？

答：轉移性去勢抵抗性前列腺癌，Lu177-PSMA是推薦的療法，只要患者符合篩選條件。

19. 我爸六年了做過粒子植入，現在貧血，肌酐高，有內臟和淋巴轉移。有點厭食。能做鑥177嗎？

答：可以被推薦，但建議患者通過本地醫院多學科會診之後，確認患者是否不能接受抗雄激素治療，後再考慮Lu177-PSMA治療。

20. 使用Lu177治療最多可用藥幾次？在前列腺癌晚期（出現骨轉移、淋巴轉移、肝轉移，並伴有神經內分泌分化）使用Lu177治療psa是否會出現明顯下降？有沒有出現過反倒升高的，如有是否與同時服用阿比特龍有關？

答：通常，接受治療後，PSMA有時候會上升一段時間，我們稱作耀斑現象(flare phenomenon)。過一陣就會下降，但是在耀斑現象的時候，就要特別注意。我們有時也不能完全確認，患者是不是出現沒有藥性的反應。 所以在此期間，建議患者與醫生要保持良好的溝通。

21. Lu177的最高劑量多少？依據是什麼？

答：在核醫學治療方面，通常會認為說用越高的劑量效果會越好。 但是劑量越大，副作用的幾率也就越高。 所以如果患者要求做高劑量，我們會建議患者做Dosimetry（計量學檢測）來決定患者比如腎功能、骨髓的功能等是否能夠承受高劑量。

22. 錒225現在的研究進展，和Lu177比效果怎麼樣？

答：關於錒225目前沒有臨床數據公布，但錒225的輻射量比較高，所以當Lu177-PSMA沒有療效的時候，我們會推薦錒225這個療法。但到目前為止，我們不是很確定錒225的效果一定比Lu177-PSMA好，是因為患者在接受2個周期的Lu177之後，有時候他們的PSMA會提高，可能是耀斑現象，但有時因為擔心療效的原因，會推薦患者做錒225。

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