恩施金山大橋1119作業面坍塌事故調查報告摘要
2014年11月19日凌晨1點30分左右，恩施市金山大橋3#塊作業面發生坍塌事故，造成1人死亡，10人受傷，經濟損失逾500萬元。
一、項目概況
恩施市金山大橋橋樑總長280m，主橋採用預應力混凝土部分斜拉橋，引橋為預應力混凝土現澆連續箱梁，橋跨布置為：2x110m預應力混凝土部分斜拉橋+2x30m預應力混凝土現澆連續箱梁。
發生坍塌的主橋主梁3#塊箱梁長18m，寬 34.5m（含風嘴），頂面寬33.5m，底面寬17.5m，跨中梁高3.6m，砼強度等級為C55。
3#塊箱梁砼按照項目部施工方案共分兩次澆築，第一次砼施工高度為0.8m，澆築砼數量166 m3。澆築時間為2014年10月26日。第二次砼施工高度2.8m，砼預計澆築數量為490m3。
二、事故發生經過
2014年11月18日19時金山大橋項目開始進行3#塊（主梁東側）第二次箱梁砼澆築C55混凝土施工，預計澆築砼490立方米。監理旁站人員鄔前河、譚秋生，施工單位管理人員許弟勇、吳其明、向李、張恆、李鴻江及施工作業工人（混凝土澆築工和護筋、護模工等）共計22人到現場進行施工作業。
開盤時由1台汽車泵在下游側進行砼澆築，約20時，增加一台汽車泵至上游側進行砼澆築。砼澆築布料順序為：從2號塊梁端向3號塊梁端進行，先澆築中腹板第一層，再分層對稱澆築上游和下游腹板，後澆築橋面板。澆築至19日凌晨1點30分，腹板、橫隔板砼澆築已基本完成，正進行頂板橋面砼澆築施工。
當時下游頂板砼基本完成，澆築工人在進行找平作業，剛進行上游頂板砼澆築，澆築約10方左右（一車砼未澆築完）的時候，下游側梁端突然向下墜落，從而造成支架失穩嚴重扭曲變形，致使3#塊箱梁整體坍塌。造成進行砼振搗及找平作業的工人墜落，其中張正興死亡、另10人受傷。
在砼澆築過程中上游側汽車泵先後發生兩次堵泵情況，每次排故用時近半小時，大約至23點左右上游側汽車泵又因燃油用完停止了作業，等候及加油耗時約2小時，共計停工作業近3小時；加油後施工不到半小時，就發生支架坍塌事故。同時下游側汽車泵一直在進行砼澆築施工，下游側累計多澆築近90多立方砼左右，重量約220噸左右。
三、事故直接原因及性質
（一）直接原因
《支架施工方案》編製不完善、支架施工未嚴格按設計方案進行、澆築施工組織程序有缺陷、支架地基弱土層有緩慢下沉是事故發生的主要原因。
1、《支架施工方案》設計文件存在缺陷。
對主要受力構件的荷載計算時參數取定不嚴謹，存在前後不一致的情況；主要構件的施工方案與計算結果不相符，規格型號隨意替換；
方案主要內容不全無詳實的應急救援預案和支架監測具體計劃，特別是沒有澆搗砼時橋體支架變形的適時監控的人員安排及措施，無支架分部分項檢查驗收的具體要求資料內容；方案專家論證形式不完整，專家組成人數不足，沒有提交《論證報告》。
2、支架施工未嚴格按設計方案進行。
鋼管立柱與基礎預埋件的連接處焊接質量不合格，支架立柱根部只焊接了4塊加勁板（設計為45度一塊，共8塊），並沒有將立柱鋼管與預埋鋼板焊接，更談不上滿足「滿焊、焊縫高8mm」的質量設計要求；
調節塊拼組的焊接質量不符合方案設計要求，且多層疊加增加了變形的可能性；
主分配梁型鋼規格型號、接長點焊接質量完全不符合《支架施工方案》的設計要求，分配梁Ⅰ63工字鋼隨意用Ⅰ45工字鋼替代；
隨意調整鋼管立柱間距，在沒有任何計算依據的情況下將邊跨的鋼管立柱間距由6.0m調為8.5m，改變了主分配梁的設計受力狀態，達不到承重需要。
3、澆築施工組織程序有缺陷。
本施工段未進行預壓試驗，未在砼澆築過程中進行監測，對支架穩定性及地基沉降無法預知。
澆築施工未實行對稱施工造成上下游兩側載入嚴重不均勻，致使支架失穩而發生傾斜。事故發生時下游側砼面層已經澆築完成，工人已開始找平施工作業。經計算下游側砼增加的總重量約為240噸左右（凈荷載），上游側增加的總重量約為20噸左右（凈荷載），兩側相差約為220噸左右，造成兩側載入不平衡，成為事故發生的一個誘導因素。
4、支架地基弱土層有緩慢下沉。
根據恩施州佳力礦業技術諮詢服務有限責任公司的《恩施市金山大橋11.19事故3#塊段坍塌部位地質調查報告》，大橋3#塊段地處第四系(Q)軟弱地層之上，部分有箱梁支撐的混凝土條形基礎直接在第四系(Q)較軟層面上敷設，正應力和剪切應力存在不平衡。
2014年9月2日清江上游較大暴雨山洪對該工程的3#塊段第四系(Q)軟弱地層和白堊系地層造成侵蝕。在橋體重力、上部支架及施工產生的不均衡荷載共同作用下，造成地基局部下滑移動、緩慢下陷、下沉，導致剪應力過大而出現土層滑移或不均勻次降現象，使上部結構失穩，從而成為事故發生的另一個重要因素。
（二）事故性質
調查組一致認定：恩施市金山大橋「11.19」作業面坍塌事故是一起《支架施工方案》編製不完善、支架施工未嚴格按設計方案進行、澆築施工組織程序有缺陷、支架地基弱土層有緩慢下沉等相關企業安全生產主體責任不落實、相關部門安全監管不力而造成的一般安全生產責任事故。
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