怎樣準確測量血壓和重新認識高血壓

作者

鄧碩曾

（北京中醫藥大學東方醫院麻醉科）

盛海忠

（北京中醫藥大學東方醫院ICU）

【摘要】血壓是五大生命體征之一, 準確測量血壓對診斷治療及麻醉和ICU監測均很重要。 高血壓是健康中國的大敵。 我國高血壓患者已達2.45億人。 2017美國心臟協會（AHA）聯合美國心臟病學會（ACC）提出新高血壓指南（2017AHA新指南）將高血壓定義從>140/90 mmHg下調至>130/80 mmHg, 目的是加強血壓管理和降低血壓靶值, 以提高高血壓防治的力度。 據此我國高血壓患者將增加1倍, 達4.9億人, 同時也極大的增加醫療費用。 我國和其他發展中國家能否像美國那樣重新定義高血壓, 仍是一道難題。 此外, 2017AHA新指南對圍術期血壓管理也提供一些有益啟示。

【關鍵詞】血壓; 測量; 高血壓; 定義

血壓是人類的五大生命體征之一, 正確測量和獲得真實準確的血壓, 有利於高血壓的調控, 更有利於麻醉科和ICU患者的生命安全。隨著電子血壓計的普及, 使家庭血壓測量(home blood pressure measurement, HBPM)和動態血壓測量(ambulatory blood pressure measurement, ABPM)得以推廣。自動無創血壓監測系統(automated non-invasive blood pressure measurement, NIBP)使血壓測量進入AI時代, 既解放了雙手, 又防止了聽診誤差。 但NIBP離不開人的操作, 操作中要注意許多細節, 使血壓測量儘可能真實可靠。

高血壓是中國健康的大敵, 血壓的調控應嚴格還是寬鬆, 高血壓的「紅線」和靶控目標是多少？高血壓的定義是什麼？ 目前尚存在爭議, 如何修訂我國的高血壓指南已擺在面前。

1　NIBP袖帶的尺寸

NIBP袖帶的寬度與上臂粗細有關。目前袖帶的寬度尚無嚴格規定, 有的分小兒、成人和成人大腿3種規格, 有的僅有成人型, 臨床應用沒有明確的規範。中國的肥胖人口從1800萬增至1億, 上臂粗大, 如果選用普通成人袖帶, 測得的血壓會偏高, 就需用成人大腿的袖帶作參考[1]。

為此, 《中國血壓測量指南》[2]規定, 上臂圍27~34 cm者用16×30 cm成人標準袖帶, 35~44 cm者用16×36 cm成人大號袖帶, 45~52 cm者用成人特大號16×40 cm袖帶或大腿袖帶。袖帶的長度都是16 cm。

2　NIBP袖帶的位置

NIBP袖帶應縛在右上臂或左上臂肘關節上2~3 cm處, 太低或者太高都會影響血壓的讀數, 血壓測量應盡量靠近肱動脈的中心。測量血壓時應脫去衣袖, 不要隔著毛衣或厚秋衣, 也不要捲起緊身的衣袖, 以免影響肱動脈的血流和測壓的準確。

測量血壓時無論坐位或卧位, 上臂均應與心臟在同一水平。側卧位時上側臂的血壓可能會比下側臂測得的低5 mmHg, 因為上側臂高於心髒水平。側卧位手術的患者最好選用下側臂測量。

3　測量血壓不能「一次定音」

測量血壓前應先休息5 min。血壓一般測3次取其中位數或平均值, 因為2次相鄰時點的血壓值可能會有差別, 尤其是在診室患者血壓的波動較大, 中間可間隔2~3 min再測, 囑患者不要緊張, 以排除「白大褂高血壓」。

兩個時點測得的血壓可能受吸氣相或呼氣相的影響, 吸氣時胸內壓相對較低, 回心血量和每搏量增加, 呼氣時正好相反, 故吸氣相血壓比呼氣相可能高一些。測血壓時一定要保持平靜呼吸, 不能做深呼吸或屏氣, 以免增加收縮壓變異性[3]。

全麻下行機械通氣的患者與自主呼吸時正好相反, 因為正壓送氣入肺時(吸氣相)使胸內壓上升, 回心血量和心排血量相對減少, 收縮壓可能比呼氣相低, 尤其是血容量不足的患者, 其收縮壓變異性可能增大>5 mmHg。故收縮壓變異性可作為血容量不足的診斷參考[4]。當麻醉下或ICU重症監護的患者, 出現明顯的血壓波動時, 應立即再一次啟動測量進行前後對比。

4 有創血壓與無創血壓

無創血壓的可靠性在手術中會受到質疑, 也不能及時傳遞瞬間的血壓變化, 因此凡重大手術和出血多的手術, 如心血管手術、肝移植手術、 骨科大手術和巨大腫瘤切除術, 我們均常規進行橈動脈或足背動脈穿刺置管, 連續監測每次心跳的血壓變化, 大血管手術有時還需要同時監測上下肢的有創血壓[5]。有創血壓比無創血壓更先進科學, 但也會增加創傷和穿刺併發症。有創血壓必須將換能頭置於心臟水平, 高於或低於心臟平面都會出現誤差, 而且也會受到機械通氣和血容量變化的影響, 收縮壓變異性會在動脈波形上表現出來, 比無創血壓更敏感[5]。

在臨床上最好同時監測有創血壓和無創血壓, 二者相互比較, 互為補充。我們常發現有創血壓低時, 無創血壓並不低, 有創血壓高時, 無創血壓並不高, 其原因可能是有創血壓多採用外周細小的橈動脈或足背動脈, 用G20或G22號針穿刺置管。由於管腔狹小, 其測壓高低受到血流量、流速或血管舒縮狀態的影響, 如導管回血、血管痙攣或血栓形成, 有創血壓就會偏低。遇到血壓異常波動時, 應立即用肝素鹽水沖刷動脈, 必要時應更換換能器進行緊急處理。 但有待進一步探討。

5 收縮壓與舒張壓

收縮壓和舒張壓相比哪個更重要？ 1976年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國委員會(JNC), JNC1提出以舒張壓作為診斷治療基礎, 但1980年JNC2發現老年單純收縮期高血壓(≥160 mmHg)增多之後, 1984年JNC3和1988年JNC4均淡化了舒張壓, 不再以舒張壓作為診斷治療依據。

1992年JNC5和1997年JNC6根據循證醫學, 確定了收縮壓的診斷治療地位。2003年JNC7再次明確收縮壓在高血壓治療中的意義, 並超過舒張壓[6]。因為50歲以上高血壓患者, 收縮壓升高比舒張壓升高的風險更大。單純收縮期高血壓增加了心腦血管事件, 而多數患者收縮壓比舒張壓更難控制。

其實我們在手術麻醉的監測中, 早就以收縮壓作為判斷麻醉深淺和患者對應激反應強弱的主體。 而且術中高血壓與低血壓(休克)的診斷治療都以收縮壓為依據, 我們關注的順序是收縮壓-舒張壓-平均壓, 舒張壓的變化已不再重要[7]。

6 我國高血壓形勢嚴峻

建國初期我們就提出了「讓高血壓低頭」的奮鬥目標, 但70年過去了, 我國高血壓的形勢不僅沒有緩解, 反而有所抬頭。我國高血壓防治指南2010的降壓目標是

隨著人口老齡化、城市化和飲食改變, 肥胖人數增加, 高血壓患病人數還有增長趨勢。在進入手術室的患者中, 5人中就有1人患高血壓, 對麻醉醫生構成挑戰, 尤其是「晨間高血壓」發生在早6:00~10:00, 正是麻醉手術的黃金時段。個別患者因精神緊張或晨起沒有服降壓藥, 入手術室血壓高達200/120 mmHg, 因鎮靜不能降壓而取消當日手術的情況並不少見。

7 對AHA新版指南的解讀

2017年美國心臟學會(American Heart Association, AHA)與美國心臟病學會(American College of Cardiology, ACC)聯合發布高血壓指南(簡稱AHA新版指南), 將高血壓定義從>140/90 mmHg下調至>130/80 mmHg, 對中國醫生產生了不小的震動和影響[11]。如果我們採用該定義, 則中國高血壓患者數將增加數千萬人, 對我國醫療費用支出將是很大的負擔。我國仍居發展中國家, 在高血壓的防治上仍居低水平, 要達到降低血壓

我國是世界高血壓第一大國和第一卒中大國。《中國心血管病報告2017》指出, 我國心血管病患者達2.9億人, 每年300萬例心血管死亡中一半與高血壓有關, 因此對高血壓的管控尤為迫切。

但人類的正常血壓值是不分國界的, 沒有發達國家與發展中國家之分。人類是命運共同體, 只有通過大數據才能得出真實世界人的正常血壓值[12]。血壓與心博出量成正比, 人類血壓需要維持在多少才能保證生命器官的灌注(如腦), 又不致損害生命器官？試以長頸鹿為例, 它身高5~6 m, 是人類的3倍, 為了保證其6米高頭部的血流灌注, 其收縮壓需達到300 mmHg的壓力。但人僅為長頸鹿身高的1/3, 按3倍比例推算, 人的收縮壓110~120 mmHg已足夠了, 所以將高血壓定義在150/90 mmHg已被廣大醫生所接受, 而且老人中樞交感神經緊張性增加[13], 應激反應比年輕人強, 易促使外周動脈壓升高, 因此將老人高血壓(尤其是80歲以上)下調至>130/80 mmHg, 很難使臨床醫生信服, 值得進一步探討[14]。

8　AHA新版指南對圍術期的啟示

AHA新版指南對患者圍術期的血壓管理有一定參考價值。按照新版指南將高血壓「紅線」定在130/80 mmHg, 可以為我們精準麻醉, 加強術後鎮痛管理和降低應激反應提供上限。為預防術中低血壓的發生, 要求血壓維持不得少於3位數, 如收縮壓達到100~120 mmHg, 那130 mmHg應該是安全上限。但我們認為患者在麻醉狀態下, 收縮壓不低於80~100 mmHg 的2位數, 將血壓維持在90/60 mmHg, 心率50~60 bpm也很平穩, 可以減少術中失血, 即麻醉下血壓心率管理的「烏龜理論」對患者也是合理的。

目前高血壓的治療主要以擴血管葯(CCB、 ACEI或ARB)為主, 這與我們術中採用控制性降壓用藥是一致的。心排血量(CO)與血壓(BP)成正比, 與降低外周血管阻力(SVR)成反比, 即CO=BP/SVR, 血壓可以提高心排血量和血流, 但降低外周血管阻力同樣可以提高心排血量和血流。根據Poiseuilles定律, 當椎管內麻醉或給予血管擴張葯使血管半徑增加2倍時, 血管阻力(R)就會減少16倍, 此時如血壓保持恆定, 血流就會成比例增加。不僅組織灌注好, 末梢溫暖, 而且尿量不減, 這時血壓與血流相比, 血壓就不是決定一切的了。在擴張血管的同時, 高血壓患者將目標值控制在

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