小孩也轉躁：一名9歲患兒的診療經過及啟示

目前，人們已經將兒童雙相障礙視為獨立的診斷實體。然而，由於癥狀不典型、共病率高及藥物治療證據缺乏，這一群體雙相障礙的診療仍頗具挑戰性。一旦漏診或誤診，患兒可能接受抗抑鬱葯或神經興奮劑治療，進而延誤治療，甚至很可能惡化病情。

一項近期發表於Case Reports in Psychiatry的個案報告中，來自斯里蘭卡的研究者描述了一例青春期前男童，在使用SSRI類抗抑鬱葯治療抑鬱發作的過程中出現心境轉躁。本病例強調了未來探討青春期前兒童雙相障礙臨床表現及藥物治療的必要性。

個案報告

患兒男，9歲，因近2天行為異常，試圖衝進車流，由父親帶來就診。

患兒明顯活動過多，攻擊性強，擊打及撕咬他人，睡眠差。進一步追問病史後得知，患兒2個月前訴軀體不適而拒絕上學，後報告稱在校期間被一名老師體罰，此事件導致其拒絕上學。那段時間，患兒顯得易激惹和焦慮，存在自殺觀念，與母親爭吵後曾威脅稱要跳井自殺，社交退縮；睡眠紊亂，進食差。

診斷抑鬱發作，本次就診3周前開始使用舍曲林25mg/d，晨間服用。患兒父親報告稱，患兒癥狀較前改善，使用25mg/d 2周後（即本次就診1周前）加量至50mg/d。大約5天後（即本次就診2天前），患兒狀況急轉直下，行為紊亂，四處亂跑。由於實在難以將患兒安置在家中，患兒父親帶其前來就診。

患兒胞二行大，平時與父母和妹妹同住；一名表親罹患雙相障礙。患兒的父母能為其提供一些支持，但兩者存在婚姻衝突，患兒曾親眼目睹家庭暴力。患兒出生及發育史同其他同齡兒，既往無顯著軀體及精神共病。學習成績一般。儘管其父母報告稱，患兒很頑皮和倔強，但其老師認為患兒平時舉止良好，可以集中注意力及完成學習任務。證據顯示，患兒父母的管教方式大相徑庭：父獨裁，母寵溺。

精神檢查中，患兒體格中等，穿著隨意，試圖跑掉，被其父約束住身體；表現憤怒，大聲叫喊，內容污穢。收入院後，停用舍曲林，使用氯硝西泮鎮靜；激越改善後發現，患兒時間、地點及人物定向力完好，隨境轉移，無法參與認知測試。社交脫抑制顯著，言語迫促，存在自我誇大觀念，無幻覺妄想。自知力差。軀體檢查無顯著異常，無異常運動，雙側眼底正常。全血細胞計數、C反應蛋白、甲功正常，腦電圖與同齡兒無顯著差異，腦部增強CT無特殊發現。

患兒的臨床表現符合治療期間心境轉躁的標準。綜合考慮癥狀、持續時長、家族史等因素，患兒被診斷為雙相障礙，當前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發作。開始使用利培酮治療，劑量增加至2mg bid，此劑量下出現錐體外系反應。聯用丙戊酸鈉，加量至200mg bid。由於患兒仍持續存在情緒及行為紊亂，包括易激惹及軀體攻擊等，3周後利培酮換為奧氮平，加量至5mg bid後癥狀好轉。奧氮平聯合丙戊酸鈉治療4周後，患兒出院；出院前，醫療團隊與患兒家長就診斷、風險及治療進行了全面的討論。

一周後的複診，患兒家長報告稱，患兒的易激惹及多動進一步改善，維持原用藥。出院後的第二個月，患兒每兩周複診一次，精神狀態持續改善，但體重顯著增加。除體重外，代謝指標篩查無顯著異常。提供膳食建議，鼓勵軀體鍛煉，並討論了換用阿立哌唑的可行性，但由於斯里蘭卡公立醫院無該葯及家庭經濟因素而未能實現。奧氮平逐漸減量後，患兒病情反覆，開始使用碳酸鋰治療；停用丙戊酸鈉。治療團隊持續為患兒家長提供支持，並與患兒學校取得聯繫，確保患兒能夠平穩回歸校園。

此後，患兒癥狀改善，足以繼續上學；停用奧氮平，將鋰鹽調整至最佳劑量。

討論

曾有個案報告顯示，一名5歲的兒童被確診為雙相障礙。兒童青少年在使用抗抑鬱葯及神經興奮劑治療期間可出現躁狂：病例回顧發現，兒童雙相障礙患者中，有17%因治療期間出現心境轉躁而被識別。相比於神經興奮劑（24%），抗抑鬱藥引發躁狂的比例更高（76%）。作者還發現，治療期間的心境轉躁在癥狀、病程、治療應答及家族史方面與其他雙相障礙並無差異。

本例患兒首先表現為抑鬱發作，抗抑鬱葯加量一周內轉躁，滿足治療期間轉躁的診斷標準。既往文獻顯示，抗抑鬱葯在兒童雙相障礙患者中相當常用，可能與兒童雙相障礙複雜且具有迷惑性的臨床表現有關；加之兒童抑鬱患者的表現也常常不典型，因此鑒別抑鬱與混合發作相當困難。回顧本病例，本例患兒最初的所謂抑鬱發作實際上也可能是混合發作，需要非典型抗精神病葯而非抗抑鬱葯治療。考慮到雙相障礙是遺傳性最強的疾病之一，雙相障礙家族史陽性的個體也應慎用抗抑鬱葯。

由於缺乏足夠證據，青春期前兒童雙相障礙的管理也很困難，尤其是雙相抑鬱及維持期治療，副作用問題也值得關注。此外，大部分藥物並無應用於兒童患者的適應證。

研究顯示，第二代抗精神病葯可用於治療兒童躁狂發作，包括青春期前患兒。有研究將第二代抗精神病葯與心境穩定劑進行了比較，發現前者針對兒童急性躁狂的療效更佳。針對6-15歲雙相患兒的研究顯示，利培酮的治療有效率較高。鋰鹽同樣擁有針對7-17歲兒童的證據，其針對躁狂發作的療效優於安慰劑。比較丙戊酸鈉、鋰鹽及安慰劑針對兒童躁狂的療效證據存在衝突。

然而，目前獲批治療兒童躁狂的藥物很少。在英國，只有阿立哌唑和鋰鹽獲批治療兒童躁狂，且僅限於12歲以上的兒童；美國食品藥物管理局（FDA）批准利培酮、阿立哌組和喹硫賓士療10歲及以上兒童的躁狂，批准鋰鹽治療12歲及以上兒童的躁狂，批准奧氮賓士療13歲及以上兒童的躁狂。本例患兒只有9歲，使用上述任何藥物均為超適應證，用藥前需要與家長詳細溝通。理論上，鋰鹽的優先順序較高，應較早使用；但與患兒家長就副作用及需要定期監測血鋰進行溝通後，丙戊酸鈉成為了第一選擇。然而，患兒最終還是換用了碳酸鋰，並獲得了病情的改善。

體重增加是本例患兒遇到的問題之一。研究顯示，相比於年齡稍大者，年齡較小的兒童使用第二代抗精神病葯時發生代謝副作用的風險要高得多。治療團隊對此類副作用高度警惕，密切監測體重及其他代謝指標，同時聯合飲食及鍛煉干預。奧氮平儘管被停用，但由於藥物可及性及經濟因素，最終也未能用上代謝副作用較小的第二代抗精神病葯。

總而言之，針對青春期前兒童的心境癥狀，目前可選擇的藥物很少，尤其是10歲以下的兒童。此外，現實層面上的困難也對一些患兒的治療造成了限制。

文獻索引：Dulangi Maneksha Amerasinghe Dahanayake, Gampolage Swarna Wijetunge. Treatment-Emergent Mania in a Prepubertal Boy. Case Reports in Psychiatry. https://doi.org/10.1155/2018/4804912

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