專家解讀：2018 CSCO胃癌診療指南更新！

指南更新速覽！

整理丨賈剛

來源丨醫學界腫瘤頻道

4月21-22日，2018CSCO指南大會在位於景色秀麗的南京鐘山風景區內的南京國際大酒店隆重舉行。會議邀請了近百名國內外知名腫瘤專家就12個瘤種的新指南的制定和更新內容進行了一一解讀，其中有8個指南是CSCO首次發布，其餘4個則是在往年的基礎上進行了補充、修訂。來自全國各地的千餘名相關專業臨床醫生和其他醫藥界人士，共同見證了這一盛會。

接下來，讓我們一起來速覽一下胃癌新版指南的更新要點和重點內容。

一

劃重點，更新在哪裡？

來自華中科技大學附屬同濟醫院腫瘤中心的袁響林教授為我們悉數列舉了本次指南更新的12個方面的內容。並重點強調了以下幾個方面：

1）本版指南仍然秉持既基於循證醫學證據和精準醫學基本準則，又結合中國的國情，兼顧地區發展的不平衡性、藥物和治療措施的可及性以及腫瘤治療價值的原則，只是推薦的形式更加具體和細化。在整體框架上，將之前的「基本策略和可選策略」調整為「推薦等級和證據類別」，分別為：I級推薦、II級推薦和III級推薦，並在推薦內容中列出了證據級別。其中，基本策略大多對應：I級推薦，可選策略大多對應II級推薦或III級推薦。

2）由於越來越多的證據提示了淋巴結轉移對術後治療的影響及預後的判斷，本版指南在淋巴結清掃範圍方面除了原來推薦的「檢獲淋巴結至少12枚」，也提出了更高的要求「最好大於30枚」，畢竟規範的外科手術，是保證腫瘤療效的基石。

3）進入2018年以來，隨著第八版AJCC/UICC分期系統的啟用，胃癌分期也發生了一些變化，比如：

• T1N1M0由IB期調整為：IIA期，

• T3N1M0由IIB期調整為：III期，

• T2N3M0由IIIA期調整為IIA期。

對應治療的推薦也按新的分期做出了相應的調整，比如：

T2N3M0，在舊版指南中，除了提倡先行根治性手術切除外，在可選策略里也建議可先行新輔助化療，再考慮手術；而新指南中無論是I級推薦還是II級推薦，均提倡先行胃癌根治術（D2術），術後再行輔助化療。

4）對複發或轉移性胃癌的中的一個特殊亞型，單一遠處轉移（包括：肝單一遠處轉移、卵巢轉移、腹腔細胞學陽性、腹膜後淋巴結轉移、）的綜合治療策略發生了一些微調，主要體現在推薦證據級別上的變化：由於這類病人按現有的推薦治療效果尚不能令人滿意，所以新的指南中在I類推薦里新加了「參加臨床研究」的建議，以期能有更多循證醫學的研究結果來改進目前的治療現狀。

除此之外，值得一提的是：

• 對於胃癌較容易發生的卵巢轉移，如果是複發/轉移，新指南推薦：卵巢切除聯合藥物治療的證據級別由2B上升為2A；

• 而如果是初治IV期（卵巢轉移）則仍為2B類推薦，提示原發灶控制良好的卵巢單一複發或轉移，積極的局部治療（卵巢切除）可能是一個非常值得嘗試的處理措施，其獲益要大於初治合併卵巢轉移的IV期患者。

5）新版指南還透露出一個信息，就是不再一味追求腫瘤的緩解，而是更多地看重患者的生活質量和真正的獲益。比如：對於不可手術切除的胃癌，如果患者PS=2，推薦最佳支持治療（BSC）或/和對症治療，而不再推薦化療±放療，看上去，似乎是一種「撤退」，但隨著治療理念越來越人性化，可以預見，這將是未來的趨勢。

二

聚焦內科治療重點內容

了解了總的更新要點，再把目光聚焦在晚期胃癌的內科治療領域。

首先，張小田教授將目前治療胃癌最有效的幾種藥物簡單地概括為「5+2」，即5類化療葯（氟尿嘧啶類、鉑類、紫杉類、蒽環、拓撲酶抑製劑）以及兩類靶向藥物（抗HER-2和抗血管生成）。對於晚期胃癌而言，以上7種藥物為基礎組成的全身藥物治療仍然是目前公認的綜合治療的主要組成部分。

此外，包括姑息手術、放射治療、腹腔灌注等局部治療仍有一定的價值，只是要在多學科的討論的基礎上，選擇合適的治療時機。除了治療手段之外，鑒於胃癌的特殊性，患者的營養狀態，生活質量，消化道相關併發症的防治等也都是需要重點考慮的問題。

其次，在治療的排兵布陣方面，仍然分為：一線、二線和三線治療。

在一線治療推薦中，由於相關的臨床研究納入的患者ECOG評分均為0-2分，所以不再區分ECOG評分為0-1和2的分層，而繼續保留了Her-2狀態的區分。

由於臨床研究數據的缺乏，之前在二線治療時，並沒有針對Her-2陰性和陽性的區分及相應推薦，隨著相關研究結果的陸續公布，新版指南在二線治療推薦時，增加了Her-2狀態的分層，更加豐富了二線治療的選擇和組合。

在三線治療方面，截至目前，阿帕替尼仍然是國內唯一的I類推薦，事實上，多項由我國自主研發的靶向治療藥物的臨床研究目前正在進行中，所以，新指南也特別提到鼓勵此階段患者積极參加臨床研究，以促進能有更多的靶向藥物早日進入指南，為患者提供更多選擇。

最後，張小田教授專門提到了胃癌的一種常見併發症：腹膜轉移。

由於已為不可治癒的晚期疾患，改善癥狀是首要追求，所以總的治療原則還是以全身藥物治療為主。

在不伴有需引流的腹水時，可按照上述一線、二線、三線方案治療；

而在合併有癥狀腹水時，則推薦在全身化療的前提下，在腹水穿刺引流之後行腹腔灌注/熱灌注化療，能明顯改善患者腹部癥狀，提高其生活質量。

當然，合併腹膜轉移，無論有無腹水預後均較差，新指南建議進行分層研究以提高這部分患者的治療效果。

近年來，幾乎在各大腫瘤中，最吸引眼球的莫過於PD-1單抗類藥物，雖然該類藥物目前還沒有明確被CSCO指南推薦在胃癌的治療中，但是鑒於歐美和日本的III期臨床研究結果，我國的原研葯也在積極申請上市中，所以，新版指南較之以往更加鼓勵患者積极參加相關臨床研究，以期早日獲得基於國人的研究數據，為臨床實踐提供更多、更高級的循證醫學證據。也提示在不久的將來，PD-1/PD-L1單抗將補充胃癌的藥物治療選擇，甚至影響治療的格局。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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