2018版CSCO 肺癌指南：更新要點一覽

2018 年 4 月 21 日，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南會在南京召開。原發性肺癌診療指南是 CSCO 發布的第一個指南，2016 年首次發布，本次已迎來第 2 次更新。整個指南凸顯了精準醫學的特點，旨在推進中國腫瘤治療的規範化。

大會上，北京大學腫瘤醫院的林冬梅教授、天津大學腫瘤醫院的岳東升教授、中國醫學科學院腫瘤醫院的王志傑教授及廣東省人民醫院的周清教授分別對指南的更新進行了解讀。

那麼，2018 版《CSCO 原發性肺癌診療指南》中究竟更新了哪些內容？又是基於哪些證據呢？讓我們一起來看一下。

分子分型部分的更新

指南新增推薦對於 I～IIIA 期非小細胞肺癌（NSCLC）進行分子檢測（1B 類證據），主要基於 ADJUVANT 和 EVAN 研究中靶向藥物輔助治療獲益的數據。推薦對於 I～IIIA 期 NSCLC、N1/N2 陽性的非鱗癌患者進行 EGFR 突變檢測（1B 類證據）。

對於晚期 NSCLC 患者，除了過去推薦的 EGFR 和 ALK 檢測，本次更新增加了 ROS1 重排的檢測推薦。

EGFR 突變的檢測可採用 ARMS 或 Super ARMS 法（1 類證據）。ALK 融合基因的檢測可採用 Ventana 免疫組化、FISH 或 RT-PCR 的方法（1 類證據）。ROS1 融合基因的檢測可採用 RT-PCR 或 FISH 的方法（1B 類證據）

隨著 EGFR TKIs 繼發性耐葯和三代 TKI 的出現，推薦對 EGFR TKIs 耐葯患者進行 EGFR T790M 檢測。組織學檢測為金標準，在組織不可獲取時，血液 ctDNA EGFR T790M 檢測可作為有效補充（1A 類證據）。

檢測方法上，除了 CFDA 批准的試劑盒外，也可基於中國現有的檢測平台使用 Cobas、ddPCR、NGS 等方法，並以血液檢測作為組織檢測的補充。但是融合基因的血液檢測技術尚不成熟，故仍應儘可能進行組織學檢測。而由於 NGS 的成本高，檢測規範性、可靠性欠佳，指南將其列為可推薦但推薦級別不高。

基於病理類型、分期和分子分型的綜合治療部分的更新

1. NSCLC 治療的更新

（1）IA、IB 期原發性 NSCLC 的治療

仍推薦進行解剖性肺葉切除（1 類證據）+肺門縱隔淋巴結清掃術（2A 類證據）。由於微創手術的廣泛開展，指南新增胸腔鏡或機器人輔助治療的 2A 類證據推薦。

另外，患者可參與手術對比立體定向放療、肺葉切除對比亞肺葉切除（新增）的臨床試驗。

（2）IIA、IIB 期原發性 NSCLC 的治療

仍推薦手術+含鉑雙葯輔助化療（IIB 期）（1 類證據），並增加胸腔鏡或機器人輔助技術的推薦（2A 類證據）。

（3）可手術 IIIA 期原發性 NSCLC 的治療

IIIA 期 NSCLC 異質性很大，應進行 MDT 討論評估患者手術切除的可能性。根據 AJCC 第 7 版分期，IIIA 期包括 T3N1、T4N0-1 和 T1-3N2。

根據患者 N 分期：

對於 T3-4N1 或 T4N0 患者，推薦進行手術+ 輔助化療或根治性放化療，並新增加新輔助治療+手術（2B 類證據）的推薦；

對於 N2 單站縱隔淋巴結非巨塊型轉移、（淋巴結短徑＜2 cm）、預期可完全切除者，除了過去的手術+輔助化療±術後放療，根治性同步放化療的推薦外，新增加新輔助治療+手術±輔助化療±輔助放療（2B 類證據），以及EGFR 突變陽性患者的手術+輔助 EGFR-TKI 靶向治療（1B 類證據）±術後放療（2B 類證據）；

而對於 N2 多站縱隔淋巴結轉移、預期可能完全切除的患者，由於其複發風險進一步升高，除了根治性同步放化療外，同樣增加了新輔助治療+手術±輔助化療±術後放療（2B 類證據），以及EGFR 突變陽性患者的手術+輔助 EGFR-TKI 靶向治療（1B 類證據）±術後放療（2B 類證據）。

在 PACIFIC 研究中，局部晚期 NSCLC 患者行根治性同步放化療後，鞏固 PD-L1 抑製劑 Durvalumab 可使 12 個月的 PFS 從 35.3% 提高到 55.9%，18 個月 PFS 從 27.0% 提高到 44.2%。因此，NCCN 指南將 Durvalumab 的鞏固治療列為 2A 類證據。但因國內無葯，故 CSCO 指南未推薦。

而 EGFR TKI 輔助治療的證據中，雖然 ADJUVANT 和 EVAN 研究獲得了陽性結果，但術後 TKI 的最佳用藥時間尚無證據，而輔助放療的作用也還不明確。

（4）不可手術的 IIIA、IIIB 期原發性 NSCLC 的治療

如果 PS 0～1 分，應行 MDT 討論，行根治性放化療（1 類證據），或同步化療+放療（2A 類證據），治療後可做到完全性切除的患者可考慮手術治療。

（5）IV 期驅動基因陽性 NSCLC 的治療

EGFR 突變患者的一線治療，指南除了繼續推薦一代及二代 TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼）、TKI+化療和化療+貝伐（非鱗癌）外，新增 2 個推薦：

奧希替尼的應用（1B 類證據）；

EGFR 突變伴有 ≥ 3 個腦轉移病灶的患者，推薦 EGFR TKI 治療（1B 類證據）。

FLAURA 研究中，奧希替尼和一代 TKI 的 PFS 分別是 18.9 個月對比 10.2 個月，因此推薦奧希替尼在突變患者中的一線應用。BRAIN 研究中，突變陽性伴有腦轉移的患者，TKI 的使用對比全腦放療±化療，顱內 PFS 和總 PFS 均有延長，而不良事件發生率更低。基於此研究結果，EGFR 突變伴有 ≥ 3 個腦轉移病灶的患者可一線使用 EGFR TKI 治療。

EGFR-TKI 耐葯患者還推薦進行 MET 擴增、PIK3CA 突變等檢測和相應臨床試驗。免疫治療對驅動基因陽性患者的療效還存在爭議，故免疫治療為一個治療選擇，但只在注釋部分說明。

指南更新還加入了 ROS1 融合基因陽性患者的治療推薦。基於 PROFILE1001 和 OO1201 研究，ROS1 陽性患者的治療類似於 ALK 陽性患者，可使用克唑替尼等治療。Alectinib 在中國未上市，因此僅在注釋部分說明。

指南還關注了美國和歐盟批准、中國未上市的藥物，如 Alectinib 對於 ALK 陽性晚期 NSCLC 的一線治療，Atezolizumab 對於敏感突變患者 EGFR/ALK TKI 治療後的二線治療等。

（6）IV 期無驅動基因、非鱗癌 NSCLC 的治療

對於非鱗癌，由於性價比的優化，野生型非鱗 NSCLC 的一線治療中培美曲塞、貝伐珠單抗和重組人血管內皮抑素的證據級別都有所提升。

後線治療中，免疫治療和針對 VEGF 通路的小分子 TKI 類藥物（如阿帕替尼、安羅替尼等）的數據也在不斷更新。

（7）IV 期無驅動基因、鱗癌 NSCLC 的治療

最大更新是將奈達鉑+多西他賽列為鱗癌一線治療（1B 類證據），主要基於 WJOG5208L 研究和陸舜教授的 JUST 研究。

另外，對於吉西他濱+鉑類化療 4～6 周期後非進展且 KPS＞80 分多患者，指南新增吉西他濱單葯維持治療的推薦（2B 類證據）。

新葯領域中，Atezolizumab 已在美國和歐盟獲批，希望在中國儘快上市，造福更多患者。

（8）IV 期孤立性轉移 NSCLC 的治療

指南特別提到了孤立腦或腎上腺轉移的治療推薦。

對於 PS 0～1、肺部病變非 N2 且可完全切除的患者，腦或腎上腺轉移灶切除+肺原發病變完全性切除+全身化療仍為 1 類證據，新增腦 SRS（SRT）+肺原發病變完全性切除+全身化療的推薦（2A 類證據）。

對於 PS 0～1、肺部病灶 T4 或 N2 患者，推薦腦或腎上腺轉移灶 SRS/SRT/SBRT+肺病病變同步或序貫放化療+全身化療（2B 類證據）。

2. 小細胞肺癌治療進展

SCLC 的可及藥物治療沒有顯著進展。而不可及藥物中，抗體偶聯藥物 Rova-T 治療 SCLC 的 III 期研究已失敗，抗體偶聯藥物前途未卜。CheckMate 032 研究中，腫瘤突變負荷（TMB）高的經治 SCLC 患者使用免疫雙葯治療療效驚人，期待兩種藥物在中國的儘早獲批。

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