新診斷 2 型糖尿病患者如何應用基礎胰島素？

CDS 2017 大會上，來自於中山大學附屬第三醫院的曾龍驛教授就「新診斷 T2DM 的基礎胰島素治療策略」，這一臨床話題作了精彩的分享。現筆者整理了曾教授的講座內容，與大家一起討論新診斷 2 型糖尿病患者口服降糖藥物聯合基礎胰島素的臨床應用。

T2DM 胰島 β 細胞損害特點

目前認為，T2DM 中胰島 β 細胞並非發生了凋亡，而是去分化的過程，即胰島β細胞轉換為分化程度更低的狀態，失去了成熟細胞胰島素的生成及分泌功能，甚至向胰島 α 細胞轉換，導致 β 細胞數目減少而機體高血糖。

另外，大量臨床研究證實，T2DM 患者在糖負荷後的早相反應存在延遲或消失，所以 T2DM 患者在早期往往表現為餐後血糖的升高。

胰島 β 細胞與 T2DM 病程研究指出，決定飲食、運動維持血糖穩定時間長短的關鍵因素是胰島 β 細胞功能，胰島 β 細胞功能下降越慢，維持時間則越長。

空腹高血糖對胰島 β 細胞的影響

高血糖狀態是胰島 β 功能失調後的臨床表現，同時高血糖的毒性作用又進一步影響胰島 β 細胞功能，並增加糖尿病的併發症風險。

1. 空腹血糖對於維持總體血糖的控制（HbA1c），餐後血糖的增幅（血糖波動），糖尿病併發症及胰島β細胞的數目及功能均有重要意義。

2. 空腹血糖與胰島 β 細胞數目呈負相關關係。隨空腹血糖升高，胰島 β 細胞功能進行性代償失調，主要表現為早相胰島素分泌反應的迅速下降。

3. 短期胰島素強化治療可以顯著改善 T2DM 患者的胰島 β 細胞功能。

基礎胰島素在新診斷 2 型糖尿病患者中的應用

1. 強化空腹高血糖可顯著改善胰島 β 細胞功能

曾教授團隊的研究發現對於新診斷 T2DM 患者，應用基礎胰島素強化控制空腹高血糖可以顯著改善胰島 β 細胞功能。

另外，強化空腹高血糖控制與經典胰島素強化治療 CSII 相比，具有相似的空腹血糖、血脂譜控制及胰島β細胞功能改善，餐後血糖控制則較弱。

提示：對於新診斷 T2DM 患者，應用基礎胰島素強化控制高血糖能顯著改善胰島 β 細胞功能，在需要時可以作為 CSII 合理的替代方案。

2. 口服降糖藥物聯合基礎胰島素應用價值

曾教授團隊設計了如下研究，即口服降糖藥物（OAD）聯合基礎胰島素 vs. 單純 OAD 治療對新診斷 T2DM 患者血糖控制和胰島β細胞功能作用的對比。

結果顯示，OAD+基礎胰島素治療組的血糖達標率及達標時間均優於單純 OAD 組；但在空腹血糖、餐後 2 h 血糖及 HbA1c 改善方面，兩組無顯著差異。

在胰島β細胞功能方面，Homa-β指數 OAD+基礎胰島素組更優，Homa-IR 指數兩組無顯著差異。

在隨訪 1 年的病情緩解率方面，OAD+基礎胰島素組更優，可達到 37.9%。

對於新診斷 T2DM 患者，口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療對比單純口服降糖藥物治療，在恢復胰島β細胞功能及病情緩解率，血糖達標率及達標時間等方面更優。

提示：早期口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療對於新診斷 T2DM 患者或許是更佳的治療方案。

3.口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療對比經典胰島素強化治療 CSII 在新診斷 T2DM 患者治療效果上無差異。

曾教授團隊繼續設計了如下研究，探討口服降糖藥物（OAD）聯合基礎胰島素治療是否為更簡便、安全、有效的短期強化降糖方案。

結果顯示，兩組在血糖達標/強化治療時間上無顯著差異，空腹血糖、餐後血糖及糖化白蛋白等方面也基本一致。以動態血糖評估血糖波動情況，顯示二者間亦無顯著差異。胰島 β 細胞功能改善上，在胰島素/C 肽曲線下面積，早相分泌，Homa-β，Homa-IR 等方面，兩組均無顯著差異。

總結：對於新診斷 T2DM 患者應用口服降糖藥物聯合基礎胰島素（甘精胰島素）對比經典胰島素強化治療 CSII，具有相似的血糖控制和血糖波動水平，以及相似的胰島β細胞功能及胰島素抵抗改善。

提示：對於血糖較高的新診斷 T2DM 患者，口服降糖藥物聯聯合基礎胰島素治療可作為短期強化降糖的可選方案。

4.新診斷 T2DM 患者經短期胰島素強化治療後繼續使用含有胰島素的治療方案維持 3 個月有利於胰島β細胞功能的改善。

針對新診斷 T2DM 患者強化治療後的方案選擇，曾教授團隊繼續設計如下研究，在 2 周強化胰島素治療方案後，對比二甲雙胍聯合促泌劑/預混/基礎胰島素的治療效果。

結果顯示，不同降糖方案治療 3 個月後 HbA1c 水平無顯著差異；在空腹血糖、餐後血糖及 HbA1c 的下降幅度方面也類似。胰島β細胞功能上，含有胰島素組的 Homa-β及 Homa-IR 指數改善程度優於單純口服降糖藥物組，含有基礎胰島素與預混胰島素的組間則無顯著差異。

此外，對於低血糖風險方面促泌劑+二甲雙胍組優於基礎胰島素+二甲雙胍組，而預混胰島素+二甲雙胍組風險最高，具有統計學差異。

提示：口服降糖葯聯合基礎胰島素的治療方案安全有效、簡單方便，可作為優先選擇的方案。

總結

1. 胰島 β 細胞損害是 T2DM 的重要特徵，是其發生、發展的決定性因素。

2. 空腹高血糖是 T2DM 患者胰島β細胞形態及功能損害的重要原因之一，強化空腹高血糖控制是胰島β細胞保護的重要手段。

3. 口服降糖藥物與基礎胰島素聯合應用較單純口服降糖藥物對新診斷 T2DM 患者的血糖控制及胰島β細胞功能的保護更優，與經典胰島素泵強化 CSII 治療相似。

4. 口服降糖藥物與基礎胰島素聯合應用可作為新診斷 T2DM 患者經過短期胰島素強化治療後的優選後續治療方案。

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