年輕中醫如何更好從事臨床？
一、西醫診斷不要用來套中醫處方
現在學習中醫的人，大多都是學了西醫以後，又自己轉學了一些中醫知識，有的人雖然主要是學的中醫，但以後又學習了西醫，而且現在的病人，又是絕大多數先到西醫處看病，化驗，檢察，等治療不理想時，才來找中醫治療。
於是有不少醫生，便按西醫的診斷來想當然的處方了。如果是這樣的話，我可以肯定的說，在很多時候是得不到好的效果的。因為中醫和西醫是二個不同的體系，他們有著不同的理論和醫療實踐，現在還有不少的地方還不能互相溝通。
前些年，見到有人寫文章說：有的醫生見到診斷為肝炎的病人，就想當然的開出了龍膽瀉肝丸（湯）的處方，當時看了我也是覺得好笑，（當然，對肝炎來說，龍膽瀉肝丸的處方也不是絕對不能用，但在大多的時候是不對證的）。
現在這樣的醫生是不多了，但仍然存在著一個怎樣處理西醫診斷的「病名」的問題，而以我的經歷，尤其是西醫診斷的「炎證」問題更須注意。
西醫的診斷中，「炎證」二字用的最多，幾乎佔去了常見病的一多半，而且一經診斷為某某「炎證」，治療的方法自然也就以「消炎」為主。
如果用西藥來「消炎」治療而得不到好的效果時，就轉用中藥來治，仍然採用「消炎」的中藥（主要指有清熱解毒作用的）來治療，往往病人服藥很長時間，仍然沒有效果，不但使病人對中藥失去了信心，就連醫生自己也覺得中醫中藥原來也就是如此吧了。
其實這不是中藥的過錯，是醫生的過錯，我以前曾和別人談論過，中醫就相當於廚師，廚師都用那些調料來炒菜，但菜的「味」是不一樣的，中醫都用這些中藥來處方，但治療效果卻是不一樣的，這就是技術的高低。
說到底，一句話，就是不要用西醫的診斷來套用中醫的處方，如果你想給病人用中藥處方治病，就要遵循中醫的理論，用中醫的理論來指導，才能收到理想的效果。
這其中，尤其對西醫診斷的「炎證」性疾病，更要詳加辯證。因為在西醫診斷的「炎證」性疾病中，有好多中醫認為並不屬於「火」，而有相當一部分反而屬於「寒」。
為了節省篇幅，我在這裡舉一個簡單的病例以說明之：有一位姓王的婦女，自己帶了一個處方來門診治療，每天只是找我照方開藥，主要用的是青黴素加能量合劑之類的藥物靜點，一連五六天。
最後的一天，靜點完之後，夫妻二人步行回家，但一小時後又用車拉了回來，病人自己也說不出那裡難受，只是一付快要不行了的樣子，我和徐大夫一起進行了搶救治療，病情稍好後，我詳細問她的病情，原來該病人常年有病，幾年來四處求醫，光診斷的「炎證」就有好幾個，什麼慢性肝炎，膽囊炎，胃炎等等。
我勸她說：你的這些病都不是青黴素的適應證，為什麼不用中藥來治療呢？她說，我這些年吃中藥一二百付，一點效果也沒有，現在聞到中藥味就想嘔吐，不想再吃中藥。
我為她打了以上的比喻（即廚師炒菜的比喻），耐心解釋說，你西藥不是也用了幾年了嗎？不是照樣沒效嗎，為什麼還相信呢？（單只這次她就在縣醫院和中醫院住院治療了一個多月了），為什麼對中藥卻這麼沒信心？而且你以前吃的中藥又不是我為你開的，可不可以再吃我開的試一試呢？夫妻二人商量的結果是再試一次。
我根據她的脈證辯證是屬於脾胃虛弱，中焦虛寒，不能運化，為開溫運中宮湯三付，三天後複診，病人喜不自禁，說這葯既便宜，效果又好，現在自己的感覺好象沒病的人一般，於是又為調整處方，前後共服藥十幾劑病癒。
此例病人以前之所以久治不愈的原因，其實就是以前的醫生一直在按西醫診斷的「炎證」而處方，他們掉到了西醫診斷的框框中了。
以上情況，還有很多，今後在許多醫生那裡也還在繼續上演著，沒法一一詳講。當然，我不是說對西醫的診斷可以不官不問，而是說只能做為參考，但要時時提醒自己，要按中醫自己的理論體系來辯證施治，不要只按西醫的診斷想當然的去處方，若能真的這樣做了，久而久之，我想離一個好的中醫就會越來越近了。
二、四診和參，要詳問
在臨床診療中，診斷的正確與否是第一位的，沒有正確的診斷，就談不上治好病人，但是在民間和醫學界，存在著一個很大的誤區，一直認為中醫是靠脈診的，這從歷史的傳記和小說戲曲的演義中，都能體現出來，所以小說和戲曲中常常可以見到走線診脈的故事。
現在人們看病時，如果是西醫，則問什麼就都可以回答，但如果是中醫，很多病人就會不予配合。他們往往會說：你是醫生，看了脈難道還不知道我得了什麼病嗎？接著他們便會懷疑你的處方，甚至不再接受你的治療，這些情況尤其會經常發生在一些不太出名的醫生身上，我就親自經歷過不少次，讓人哭笑不得。
只所以會出現這樣的現象，粗略的分析，大概來自三個方面的原因，一是醫生，二是患者，三是社會環境：從醫生來說，為了顯示自己的醫術高明，故弄玄虛，不少的醫生都有這種情況（從歷代的醫案中也可以看到），我自己也這樣做過。
實際上，有一些疾病，僅從望診上已經「一目了然」了，既使不診脈也已經明白了的，診脈後自然更能把病情說的頭頭是道。在中醫書中說，望而知之為之神，古人把望聞問切說成神聖工巧，切脈排在了最後。
可見如果「嚴格」的要求，切脈之後才能知道病情的醫生，應該算是最下等的了。事實上任何一個「高明」的醫生，都是在熟練的運用四診合參的，只是在問診時有一定的技巧，一般的盡量不引起病人的反感罷了。
二是來自病人方面的，這方面的原因，很好理解，因為病人為了儘快治好自己的病，自然希望找到一個最好的醫生，平時對醫生其人不甚了解，待到生病了，唯有臨時「考驗」一下了，這考驗醫生的最好最簡單的方法，莫過於醫生什麼也不問我，而且還能把我的病說對治好（簡直有點天方夜譚）。
第三個原因是，中醫醫理古奧，不是專門學習的人，不易理解，本身就造成一種神秘感。特別從明清以來，受封建禮教的影響，特別在給一些婦女看病時，連病人的面目都不能見到，於是只能憑脈象來診病，診脈後如果講的病情不對，自然就不會吃你的葯，醫生也就只好苦求於脈診一端了。
久而久之，三者互相影響，就形成了這種現象。我只所以把社會原因也算在內，這我們看一看西方國家，沒有中醫的國家，那一個不是把問診放在首位呢？病人有拒絕回答自己病情的嗎？關於這些，不再多說了，以下用一個小病例來結束這篇討論吧。
經閉誤治：曾治一女子，因其母親病重，我給治癒，故也來找我治病。體質比較虛弱，患經閉將近一年，診脈澀，患者離婚也已近一年，因此我按瘀血經閉治。
服藥十餘劑無效，以後再未來治，半年後生一女兒，卻原來離婚後她又有外遇，（此男子本不是想和她結婚，此時想不要她，但女方提出如不結婚便要控告他，於是又結了婚。此雖不屬於醫療範圍的事），可見只憑脈象來診斷疾病是不行的。
此女當時已經懷孕，她自己肯定知道，因為時過半年就生了，可能她故意要打胎，當時我也還年輕，臨證經驗又少，又沒有詳細詢問，此例病人沒有發生醫療事故，也算萬幸了。
三、「博涉知病，屢用達葯」
古人曾說：「博涉知病，屢用達葯」。這句話的意思簡單的解釋就是：只有廣泛的接觸各種病人，才能認識疾病（各種疾病的本質），只有經常的應用這個葯，才能知道這種葯的性質（即藥性）。
我想這句話無論是對中醫和西醫來說，無疑都是正確的。但我們作為一個人來說，生活在一定的時間和空間之中，即便是在一生中怎樣去努力，那麼他所親自接觸到的病人和病的種類，都會是相對有限的，如果每一種疾病都須要我們自己親自實踐後才能得到正確的治療經驗，在事實上也是不可取的。
但如果你對這種疾病的確沒有經驗，或是說連起碼的理性認識也沒有，那麼當這種病人突然來到你面前而向你求治的時候，我想單靠臨時的靈機一動是不行的。那麼怎樣才能作到「博涉知病」呢？
我的經驗是沒有取巧之處，只有平時多讀書。除了學會中醫的基礎理論之外，我喜歡讀古代和前輩醫學家的醫案。我讀過不少的醫案書，比較箸名的如：《名醫類案》《續名醫類案》《全國名醫驗案類編》等等共一二十種，近年來書籍價格太貴，所以才逐漸少買或不買了。
這些書我一般的都通讀過，有的章節還不止一次的讀過，有一些精採的醫案都象故事一樣記在了腦中，所以有的病雖然我以前並沒有治過或沒有見過，但我並不覺陌生，一旦我碰到了它，也就覺得有把握治好它。我一生學醫都是自學的，沒有去請教過哪位名醫（不是不想，是沒有機會，或說是沒有緣分）。
我不知道這種方法對於別人是不是適合，但我自己覺得是受益非淺的。醫案是一個醫生畢生精華之所聚，一個醫生，他臨證數十年而寫出來的東西，其中必有他的得意之筆在其中。
我們細細品讀，是一定能夠薈萃眾家之所長的，我在臨床中有好多處方就是借鑒甚至照抄醫案中的處方，而收到立竿見影之效的。試舉一例以證之：
胃痛一證，中醫多責之虛寒，然也有因熱者，《名醫類案》載一案說：江應宿治中年男子，患心脾痛，積十年所，時發則連日呻吟，減食，遍試諸方，無效。診之，六脈弦數，（弦數為火郁）予曰：此火郁耳。
投薑汁炒黃連、山梔，瀉火為君。川芎、香附開郁，陳皮，枳殼，順氣為臣，反佐以炮姜從治，一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連，山梔，神曲糊丸，一料刈其根，不復舉矣。
我自從得讀此案之後，細心體驗於臨床之中，凡發現有符合此脈證的胃痛病患者，竟投此方，往往能收立竿見影之效。此方與溫運中宮湯相比，一寒一溫，用治胃痛，只要辨別其寒熱而對證投之，幾無不效者。
我曾稱此方為「清中湯」，為了便於記憶，曾自編順口溜如下：清中黃連梔子君，川芎香附枳殼陳，炮姜反佐宜少用，六脈弦數熱痛因。
關於「屢用達葯」我也想簡單的談一點自己的看法：我們常用的這些中藥，都已經過了幾千年的驗證，療效可以說是不用我們再去懷疑，但這並不等於說是不用我們繼續研究，古人限於條件和歷史環境，有些說法和學術觀點並不十分正確。
比如羌活一葯，古人一般不用於風溫性的外感疾病，但我發現它和清熱解毒的方劑一起應用時，對全身酸痛的證狀十分有效，後來看到了上海治療流行性感冒的羌活蒲蘭湯，才驗證了我的這種用法是正確的。
又如：荊芥一葯，一般方書中都沒有記載它有破血的功能，但我在臨床中發現，在處方中若量大或久用，往往會出現鼻衄現象，後來治療一個過敏性紫癜患者，治癒之後，有一次她得了感冒，我在處方中用了荊芥。
服後引起了原病複發，去掉荊芥重治而愈。方書中只說荊芥炒炭止血，從未說過生用能引起出血，炒炭止血的作用我沒有觀察過，但生用能引起出血這是我多次觀察驗證過的。
蒲黃用來止血，傳統上都用炒炭，但有人驗證過生用止血效果更好，我看後，驗證於臨床，證明效果確是很好，沒見到付作用，所以後來就一直生用了。
中醫古籍中記載的十八反，十九畏等，現在也已經有很多都驗證過是可以一起用的，比如：丁香和鬱金用來治療帶狀皰疹後遺證，人蔘或党參與五靈脂同用治婦科痛經或產後腹痛，甘遂和甘草同用治肝硬化腹水等，我也都已經屢次用過，而且都收到了很好的療效。
皂角刺一葯，《本草匯言》說：「拔毒祛風，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，於瘍毒藥中為第一要劑。」似乎給予了很高的評價，但我在學醫之初，用此治療急性乳腺炎化膿的患者，並沒看出有那麼好的療效。
後來經過細心體驗，覺得問題可能是在用量上，（一般的藥劑書中談用量，都是用三錢（9克）左右），後來我遇到二例，來找我治療時，已經化膿多日，癥狀十分嚴重，按常規只能手術排膿來治療，但患者不願手術，問我能不能治？我說可以用中藥來治。
於是為她針刺（方法詳見我寫的「家傳秘方治乳腺炎」），中藥處方中重用皂角刺、全瓜蔞，都在30克以上，竟收到了令人出乎意料的好效果。
從此之後，我才敢對病人說，我用中藥也能治好化膿性乳腺炎。現在皂角刺我有時也用到60克左右，沒有發現副作用。
在此等證中，我喜用皂角刺而不用穿山甲，一是因為我平時所治的病人，大都是平民百姓，高昂的藥費他們難以承受。二是穿山甲我不常用，它的真正療效怎樣？反而不如用皂角刺讓我心中更有把握，這也就是「屢用」才能「達葯」的真正意義之所在了。
中醫界還有一句名言，叫作「中醫的不傳之秘在於用量」，這是學醫的人都知道的，關於中藥的用量，確實是一個人有一個人的「心得」，同時還要根據不同的病人和病情才能定出具體的用量，所以「較真」的說，也真就沒法傳這個用量。
比如說：南方的病人和北方的病人，雖然是同一種病，用量可能不同，此因為氣候溫涼不同，大人和小孩，婦女和男子等等都不可能一律相同。又比如，金銀花一葯，治一般的外感病，用１０－２０克即夠，但用於外科疔毒之類，有時則須用至二、三百克才能收到理想的效果。
大黃一葯，更須結合每一個病人的身體素質條件和具體病情來使用不同的用量，才能收到好的療效，而且如果是用來治痔瘡，用量一般不要超過３克，因為用量稍大，就可能引起腹泄，而起不到收斂止血的目的（如果用來止血，可用炒大黃炭）。
又如附子肉桂之類的葯，用於回陽救逆，用量宜重，用於引火歸源，用量則輕，一個處方中，用來做君葯，則用量宜重，用作佐使葯，用量就輕，如此等等，無法一一詳解。
要想達到深一層的水平，就只有自己在一生臨床中悉心體驗和虛心好學，日積月累，自達妙境。這雖然是中醫界的老生常談，但或許就是中醫的「不傳之秘」吧。
版權聲明
本文來源摘自良醫心經公眾號，由大象醫友會校編髮布，編輯/半夏。
版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。
青年中醫 好文選讀
－商務聯繫－
－轉載原創聯繫－
TAG:中醫同城 |