整形外科解讀：99-98 褥瘡

引言

壓瘡是局部的軟組織損傷，通常是由骨鬆弛引起的。 由於組織壓力的區域取決於患者的位置，術語「壓瘡」是優選的，而不是褥瘡或褥瘡潰瘍。 減輕患者定位所帶來的壓力是預防和治療的關鍵。 導致壓瘡發展的因素包括流動性降低，感覺減弱，痙攣狀態，剪切力，摩擦和水分。 有許多因素參與壓瘡發展，預防和治療往往需要多學科的方法，通常與整形外科醫生協商重建軟組織缺損。

最廣泛接受的壓瘡分期系統於2007年由國家壓瘡諮詢委員會修訂，包括原始的四個階段和關於深部組織損傷和不可壓縮壓瘡的額外兩個階段（表98.1）。第一階段包括完整的皮膚和非燙斑性紅斑，第二階段包括真皮層部分厚度減少，第三階段包括全層組織損失，第四階段包括裸露的骨骼，肌腱或肌肉。其他分類包括懷疑深部組織損傷，通常以栗色局部完整皮膚或充血水皰為特徵，並且不可延長，這是一種在基部具有焦痂的全層潰瘍。這個系統存在局限性;皮膚紅斑等癥狀可能出現在一個以上的階段，深色皮膚色素沉著實際上可能會掩蓋紅斑的存在，因此需要其他診斷標誌，如皮膚溫度升高，水腫和硬結等，才能準確分類傷口。長期存在的骨盆帶傷口需要仔細檢查，並可能進行影像學檢查以評估是否延伸到髖臼關節等更深的結構中。

人口。 總的來說，大約9％的住院患者出現壓瘡，每年影響250萬人。 對於急診和長期護理機構，總體報告的患病率在3.5％至29.5％之間。 據國家壓瘡顧問委員會稱，除導致疼痛，痛苦和殘疾之外，壓瘡每年造成超過60,000人死亡。 來自美國國家壓力性潰瘍長期護理研究的數據表明，高達19％的新患者在長期護理期間出現壓瘡，22％到達現有壓瘡。 從2008年10月開始，醫療保險和醫療補助服務中心終止了對醫院獲得的III或IV級壓瘡的急診護理設施的報銷，從而將預防壓瘡的挑戰與對文件化 入院時出現壓瘡。

多項研究表明，年齡，水分，不動性和摩擦/剪切力是主要的風險因素。已知受損的感覺知覺會導致壓瘡的發展，但脊髓損傷患者的發病率差異很大。布拉登量表包含流動性等因素，可用於預測個體的壓瘡風險。 Stal等人，在截癱患者中發生率為20％，在四肢癱患者中發生率為26％。對於大多數患者來說，傷口以仰卧或坐著的姿勢發展。高達75％的壓瘡位於骨盆帶周圍。這並非意外，因為它反映了仰卧位和坐位的壓力分布（圖98.1和98.2）。一項來自阿肯色州註冊局的大型隊列研究引用了脊髓損傷患者的重要危險因素，包括體重不足，使用止痛藥，吸煙，自殺行為，監禁史以及酒精和藥物使用。

流行病學

壓瘡形成的發生率是可變的，但是通常研究的患者人群包括那些在急性護理機構，療養院患者和截癱患者中軟組織壓迫導致局部缺血，如果不能緩解，它會進展成壞死和潰瘍，甚至在血管良好的區域（圖98.3）。 表面上看到的東西往往只是冰山的一角，正如骨骼突出部位的壓力測量所證實的那樣（圖98.4）。 在易感患者中，感染，炎症，水腫和尚未被了解的其他因素加速了從過度壓力到不可逆缺血和組織壞死的進展。

表 98 . 1

全國壓力潰瘍顧問小組分階段系統，2007年

病理生理學

壓力

缺血發生在外部壓力超過毛細血管壓力時，20世紀30年代Landis在靜脈端顯示12 mm Hg，動脈端顯示32 mm Hg。

如果外部壓力超過毛細血管床壓力（32 mm Hg），則毛細血管灌注受損，並發生缺血。原始狗的研究表明壓力和暴露時間之間呈反比拋物線關係（圖98.5）。早期研究表明，2小時內施加70mmHg的壓力足以引起狗的病理變化。 Dinsdale在豬模型中證實了這些結果;也許同樣重要的是，即使壓力高達450毫米汞柱，如果壓力可以緩解5分鐘，他也能夠證明沒有受傷。同樣，丹尼爾等人，證明施加500毫米汞柱壓力2小時或100毫米汞柱壓力10小時足以導致肌肉壞死。有趣的是，直到600毫米汞柱施加11小時的壓力才能看到??皮膚潰爛。這些結果不僅證實了壓力與時間之間的關係，而且還證實了最初的病理變化發生在覆蓋骨骼的肌肉上，其次是更淺的軟組織，最後包含皮膚。幾個經典研究調查了與人類的位置，時間和強度有關的壓力及其影響（圖98.1和98.2）。在仰卧位時，最大記錄壓力在鞋跟，臀部和骶骨附近的壓力為40至60毫米汞柱。坐姿時，坐骨結節附近的壓力最大。

圖 98.3.? 異常的側胸部壓瘡。

圖 98.1.? 壓力分布在一個正常的男人。 A. 俯卧。 B.坐著。 (From Lindan O, Greenway RM. Piazza JM. Pressure dis-tribution on the surface of the human body. I. Evaluation in lying and sitting positions using a 「bed of springs and nails.」 Arch Phys Med Rehabil. 1965;46:378.)

炎症

維持軟組織完整性需要細胞，生長因子，其受體，細胞外基質分子和各種蛋白酶及其抑製劑之間的緊密調節的相互作用。當組織由於未被激發的壓力等原因而受傷時，存在導致炎症的細胞的分界和流入。對於癒合傷害，一系列事件展開，包括血管收縮/血管舒張，凝血，促炎細胞如嗜中性粒細胞和巨噬細胞的湧入，以及最終的基質形成/成熟。在慢性傷口中，這個序列出現故障，導致傷口未癒合。改變的免疫功能與壓瘡和分子證據的發展有關，基質金屬蛋白酶（MMPs）與金屬蛋白酶（TIMPs）的組織抑製劑之間存在不平衡。 MMPs，特別是1和9，是細胞信號傳導和遷移的關鍵，而TIMPs，尤其是1和2，與這些蛋白酶結合併可能保護未受損傷的組織。許多隨後的研究已經證明存在各種MMPs水平升高和慢性傷口中TIMP水平降低或MMP和TIMP水平之間失衡。在脊髓損傷患者中，交感神經張力的喪失導致失神經組織的血管舒張，這進一步加劇了這個問題。

圖 98.2.? 正常人的壓力分布，坐著。 (From Lindan O, Greenway RM. Piazza JM. Pressure distribution on the surface of the human body. I. Evaluation in lying and sitting posi-tions using a 「bed of springs and nails.」 Arch Phys Med Rehabil. 1965;46:378.)

圖 98.4.? 圓錐形的壓力造成的傷害模式。 最高的壓力和最大的傷害是深的，靠近骨頭。 皮膚創傷只是「冰山一角」。

圖 98.5.? 時間和壓力形成壓瘡之間的逆向關係。

水腫

大約80％的軟組織質量是流體。 軟組織的外部壓力會增加血漿外滲，導致水腫形成，這是壓瘡形成的重要因素。 失神經支配通過損失血管交感神經張力及其隨後的血管舒張，血管充血和水腫而導致壓瘡發展。 循環障礙，如心力衰竭，腎功能衰竭和靜脈功能不全，是壓瘡形成的危險因素，部分原因是它們傾向於增加依賴性軟組織水腫。 在分子水平上，炎症介質如前列腺素E2在壓迫創傷的作用下釋放，增加了通過細胞膜的滲漏並增加了間質液積聚。

卡路里應該每天遞送。 營養參數的優化必須與實用性相平衡; 一些患者直到巨大的傷口關閉時才會達到正常的白蛋白水平。

感染

軟組織的壓縮損害淋巴引流，導致水腫，局部缺血以及其他有利於微生物定殖和感染的條件。 據了解，壓縮地區的細菌數量增加。 Robson和Krizek對壓力對細菌計數的影響進行了量化，顯示在施加壓力的區域產生的切口和已知濃度的生物體接種的細菌生長比沒有受到壓力的區域大100倍。 提出的機制包括免疫功能受損，局部缺血和淋巴功能受損。 肺和尿源都會引起播種並隨後感染壓瘡。 三分之一的截癱患者留置膀胱導管或自行導尿方案可導致尿膿毒血症。 如果不及時治療，泌尿系統感染可能是菌血症的常見原因。

壓瘡可能會或可能不會伴隨局部感染（深層或淺層）。 去除所有無法存活的組織是必不可少的第一步。 軟組織清創後，應將標本送至微生物實驗室進行評估，不僅要評估細菌類型和敏感性，還要進行定量培養。 每克組織超過105個生物體的結果可用於診斷侵入性感染，並預示手術關閉失敗。 通常不鼓勵拭子培養物，因為它們通常僅代表表面污染物。 診斷骨髓炎取決於骨活檢以確定致病微生物和磁共振成像以確定受累程度。 沒有通過切除失活骨而根除骨感染的手術關閉伴有高複發率。 壓瘡導致的骨髓炎需要手術解決方案，而不是醫療解決方案。

在清除感染的過程中，應使用合適的靜脈注射抗生素治療蜂窩組織炎或骨髓炎，以及局部抗菌藥物，如磺胺嘧啶銀，醋酸磺胺米芬和緩衝的達金溶液，作為手術的輔助手段。 儘管已將稀釋至0.025％的Dakin溶液顯示出對成纖維細胞的保存有殺菌作用，但所有局部應在清創後的有限時間內使用以避免傷口癒合延遲。

手術前準備

正如Tchanque-Fossuo等人。 在2011年關於以證據為基礎的壓瘡方面的綜述中指出，壓瘡患者的管理目標是：（1）預防與現有瘡相關的併發症，特別是侵入性感染; （2）防止現有瘡腫變大; （3）防止其他地方的瘡; 如果可能的話，關閉傷口。 大多數作者在手術關閉壓瘡後報告高複發率。 成功的壓瘡覆蓋率是多因素的，但關鍵因素包括感染的解決，術前/術後的壓力緩解，以及對於長期非呼吸困難的患者，控制痙攣和攣縮。

營養

必須評估患者的營養狀況。 只要血清白蛋白維持在2.0 g / dL以上，就會存在正常的癒合可能性。 除了充足的微量營養素如鋅，鈣，鐵，銅和維生素A和C之外，還需要具有足夠蛋白質的飲食以最佳治癒壓瘡。 營養文獻表明需要1.5?3.0 g / kg / d的蛋白質來恢復瘦體重，25?35 cal / kg的非蛋白質

釋壓

術前和術後的壓力緩解是成功的關鍵，因為缺血和/或壞死時不會發生癒合。 眾所周知，每2小時緩解5分鐘骨突出的壓力將有助於充分灌注並防止破裂。 患者，家屬和醫務人員的教育對於這一目標至關重要，並且必須在仰卧和坐姿兩方面進行。 附件包括動態和靜態減壓支撐表面，如泡沫，輪椅墊，專用床墊，靠墊和床墊覆蓋層。 手術工作人員應該使用所有可用的手段，例如麻醉員工的「腳後跟漂浮」和間歇性頭皮按摩，除了減壓點以減少手術室手術過程中壓瘡的發展。

痙攣

痙攣在脊髓損傷患者中很常見，並且是壓瘡發展的關鍵因素，特別是與剪切有關。 Lahmann等人在德國對長期護理患者的回顧中，發現摩擦和剪切的存在與壓瘡的形成有最密切的關係。壓瘡的發生率隨脊髓損傷程度而變化。病變越多，痙攣的發生率越高：頸部區域接近100％，胸部區域接近75％，胸腰段接近50％。手術前應進行肌肉痙攣的治療。最常見的肌肉痙攣藥物包括巴氯芬，地西泮和丹曲林。肉毒桿菌毒素是一種新興的痙攣治療方法，已被證明可有效減少上下肢局限性痙攣，且副作用最小。肉毒桿菌毒素治療肌肉痙攣的持續作用大約為3個月。如果患者對藥物治療無效，可能需要手術治療，包括周圍神經阻滯，硬膜外刺激，巴氯芬泵和脊神經根切斷術。脊神經根切斷術，椎管內脊柱根部的中斷，可以是手術或醫療手術，後者使用蛛網膜下腔阻滯與苯酚（苯酚根神經切斷術）。

攣縮

卧床不起的患者，特別是那些長期失神經支配和/或感覺神經改變的患者，傾向於通過收緊肌肉和關節囊來發展關節攣縮。 髖關節屈曲時攣縮很常見，並可導致轉子、膝蓋和踝關節潰瘍的形成。 有明顯髖關節和/或膝關節攣縮的患者應儘力在手術前治療攣縮，以防止複發。 如果物理療法在解除攣縮方面不成功，則進行腱切斷術。 然而，在手機上，輪椅綁定的患者釋放髖關節攣縮會導致跛行，這可能會干擾轉移。

並存病

已知許多慢性醫學病症（如糖尿病，吸煙，外周血管疾病和心血管疾病）會傷害傷口癒合。 在糖尿病患者中，應檢查並優化葡萄糖水平和血紅蛋白A1c，因為高血糖會減慢傷口癒合並增加傷口裂開和感染的風險。 最近的研究發現血紅蛋白A1c大於6％與裂開和複發有關，而年輕和低白蛋白血症與早期皮瓣衰竭有關。 貧血可能是營養不良或慢性失血的一個指標，應該加以糾正。 在脊髓損傷患者中，通過改變腸道常規或選定患者的分流結腸造口術來處理傷口的糞便污染是必要的。

即使患者可以走動，對於有壓瘡的患者的手術計劃也應該包括深靜脈血栓危險分層和適當的預防措施。 與類似的美國麻醉醫師協會類非脊髓損傷患者相比，非走動型脊髓損傷患者具有額外的麻醉風險。 自主神經反射異常可導致心動過緩和低血壓，或心動過速和高血壓。 這種情況加上脊髓損傷患者使用琥珀膽鹼可能引起的高鉀血症，必須在麻醉組術前進行討論。

對於所有患者，特別是急性脊髓損傷患者，手術室內預防壓瘡尤其是通過術中壓力減壓來實現，其中可以包括「漂浮後跟」等措施。移動和定位患有壓瘡的患者 需要外科，麻醉和支持人員的協調。 通常患者在擔架上被麻醉並傾向於手術室床。 這一過程在病例完成時逆轉，因為患者經常被置於他們新鮮轉移的組織上用於拔管。

手術管理

清創

清創壓瘡可清除壞死組織，減少細菌數量和生物膜，並將慢性傷口轉化為急性傷口。受到壓力性潰瘍影響的組織中感覺的存在或缺乏在清醒性清創被認為是最常見的情況下成為問題。感覺患者中與充分去除壞死組織相關的疼痛使得床邊清創不可能發生。在不敏感的患者中，可以在合理的範圍內進行床旁清創術，儘管安全性和範圍通常與控制出血有關。在清創術開始時，可??以用亞甲基藍和過氧化氫的稀釋溶液塗覆腔體，以幫助確定腔體並留下切除的視覺指導。去除壞死組織後，應將活組織標本送去定量培養，以幫助術後全身和局部應用抗生素。手術後，傷口被擠滿，敷料每6-8小時更換一次。

外科治療計劃

當一致的減壓，充足的營養，根除感染，徹底的清創，可靠的患者和家庭教育等挑戰完成後，可以考慮手術關閉。

由於壓瘡的複發率據報道高達91％，因此目標是提供軟組織覆蓋的壓瘡缺陷，同時為將來的使用保留儘可能多的選擇。過去曾嘗試過一些關閉策略，一般應避免。即使組織似乎容易重新近似，也應該抵制進行主要封閉的誘惑。根據定義，壓瘡具有絕對的組織缺陷，並且簡單地將組織拉到骨突起上幾乎肯定會導致緊張和開裂。由於在壓力和剪切力作用下體積不足和耐久性差，因此試圖取得有限的植皮。只有在急性病和靜止不能解決的病人身上才能取得成功。更成功的策略包括肌皮瓣和筋膜皮瓣的使用，各有優勢。包括肌肉在內的皮瓣具有顯著的體積和出色的血液供應。因此，在出現明顯的軟組織缺陷並且考慮感染史的情況下，它們可以是有用的。缺點是，肌肉不適合門診患者，因為犧牲肌肉可能導致功能障礙。

骨切除術

骨突出的清除是壓瘡治療手術治療不可或缺的一部分。 應避免根治性骨切除術，以防止出血過多，骨骼不穩定，並將壓力點重新分配至鄰近區域。 坐骨神經潰瘍最能說明這一點，因為總的睾丸切除常常導致對側坐骨神經潰瘍的形成。 雙側睾丸切除術也被提出，但重新分配的壓力導致會陰潰瘍和尿道瘺。 因此，清除坐骨壓迫性潰瘍時去除必需的最小量的骨是非常重要的。

閉合

在規劃手術策略時，外科醫生不僅應該考慮目前的手術，還應該考慮後續手術的必要性。關閉策略的選擇不僅取決於潰瘍的位置，大小和深度，還取決於之前執行的手術。初級關閉雖然很誘人，但可以避免。這些傷口代表沒有組織，一次閉合導致緊張，在原始骨突起上的疤痕和裂開。植皮的成功率較低，因為嫁接往往會造成不穩定的覆蓋。肌皮瓣提供血液供應和龐大的填充物，並有效治療感染傷口。缺點包括對外部壓力的敏感性，門診患者的功能性畸形，以及老年人和脊髓患者缺乏體積。 筋膜皮膚的皮瓣提供足夠的血液供應，持久的覆蓋範圍和最小的功能性畸形的潛力，他們更密切地重建正常的解剖安排在骨突出。缺點包括用於治療大潰瘍的體積有限。最近對94例骶骨和坐骨受壓創面病人的回顧性研究表明，皮瓣與皮瓣之間的複發，併發症或發病率與肌皮瓣之間無統計學差異。

坐骨缺損

經常坐在輪椅上的患者長時間坐著會產生坐骨神經痛。 由於患者在坐骨神經壓瘡修復後幾乎總是回到坐位，因此複發率一直很高; 康威和格里菲斯報告的複發率為75％至77％。 最近的工作表明複發率低至19％至33％，這可能部分歸因於改進的輪椅墊和其他形式。 然而，坐骨神經創傷位置與晚期複發相關。

圖 98.6.? 皮瓣用於關閉坐骨神經創傷。

閉合的坐骨缺損最常見於筋膜皮瓣或肌皮瓣。 已經描述了穿孔器和遊離皮瓣重建，但目前並不是坐骨神經壓瘡的主要治療方法。 圖98.6給出了一些更常用的閉包策略。 鑒於壓瘡的高複發率，皮瓣設計應能覆蓋潰瘍，但不應阻止將來使用其他皮瓣。 皮瓣設計的重要考慮因素包括潰瘍的大小和深度，周圍皮膚的質量和柔韌性，既往手術疤痕的存在以及患者的走動狀態。 例如，基於臀下動脈的臀下肌 - 皮層肌皮瓣僅使用臀大肌的下半部分。 該旋轉瓣不妨礙稍後使用大腿後側皮瓣，並且在門診患者中不會使人虛弱。

在基於臀位的臀上皮瓣中（圖98.7），當患者處於坐位時，應小心避免切開骨突。 據稱股二頭肌，半膜肌和半腱肌肌皮瓣對坐骨神經潰瘍有效，並且它們可以被讀取成為先進的。 它們最可靠地設計為V-Y型，但確實有幾個缺點，包括閉合始終處於緊張狀態，瘢痕直接位於最大壓力點之上，並且髖部彎曲傾向於引起開裂。 雖然TFL瓣的遠端面通常太薄而不能提供足夠的填充物，但是TFL瓣可以偶爾用於閉合坐骨神經潰瘍，但通常TFL瓣並非最佳選擇。 對於更複雜，更深或更大的傷口，可能需要採用皮瓣組合。

圖 98.7.? 皮瓣封閉骶部傷口。

骶骨缺損

仰卧位患者出現骶骨壓痛，其中大多數患有急性疾病。肌皮瓣或筋膜皮瓣是手術治療的主要手段，但穿刺器和遊離皮瓣重建的使用正在增加（圖98.7）。一些研究小組已經發表他們的第一個重建坐骨神經和骶骨壓瘡的選擇??是遊離組織轉移，臀肌血管與微血管吻合。使用帶蒂組織轉移的其他外科醫生在用任何骶骨創面覆蓋後總複發率為21％，用筋膜皮瓣重建後複發率較低（17％）。最常描述的肌皮瓣是基於臀大肌。臀肌瓣可以基於上或下，可以使用部分或全部肌肉或兩種肌肉;它可以由肌肉或肌肉和皮膚構成;它可能會旋轉，前進或翻轉（圖98.8）。其他皮瓣包括腰椎穿孔血管的橫向和垂直腰骶部皮瓣，儘管這些皮瓣的體積明顯較小，因此在深度傷口中用處不大。

圖 98.8.? 臀部皮瓣至骶管壓瘡。 A.骶骨傷口。 B.臀部筋膜皮瓣閉合。

圖 98.9.? 張力筋膜瓣至坐骨神經壓瘡。 A.皮瓣設計。 B.皮瓣關閉。

轉子缺損

在側卧位的患者中發生轉子潰瘍，尤其是那些髖關節屈曲攣縮明顯的患者。 帶蒂前外側大腿皮瓣可行穿支皮瓣重建股骨轉子壓迫傷。 然而，最常用的治療此位置的皮瓣是TFL皮瓣。 這種高度可靠的皮瓣基於TFL肌肉的穿支血管，但建議謹慎，因為皮瓣的遠端面有隨機血液供應，有時需要延遲手術。 股外側皮神經由L1，L2和L3神經根引起的感覺使其成為L3以下脊髓損傷患者的潛在感覺皮瓣。 TFL瓣的旋轉導致瓣與主要閉合供體部位之間的T形連接處易於開裂，供體部位通常是皮膚移植以避免裂開（圖98.9）。

其他考慮

本章只討論最常見的壓瘡， 然而，如果一個解剖位置可以作為一個壓力點，那麼當受到未緩解的壓力時，它有可能發展傷口（圖98.1和98.2）。 一些不太常見的壓瘡，如耳部或肩胛骨壓痛，通常可以主要關閉或局部組織重排。 其他壓瘡，如高跟鞋，很難治療（圖98.10）。 在患有多處壓瘡或曾接受過多次手術的患者中，可能沒有任何剩餘的局部選擇。 在極端的骨盆帶或下肢壓瘡的情況下，可能需要考慮股骨被去除和大腿組織用於閉合傷口的整個大腿皮瓣（圖98.11）。

術後護理

許多術前護理考慮因素（例如，痙攣和糖尿病等慢性病的營養和管理）持續到術後時期。謹慎護理對術後成功至關重要。使用吸收性非封閉性敷料以盡量避免傷口浸軟。控制尿液和糞便很重要，在某些情況下術前需要結腸造口。在術中放置排水管以去除漿液並幫助將皮瓣並置到傷口床上。由於可能的術中菌血症，廣泛的抗生素治療在圍手術期持續進行。隨著這些結果變得可用，對抗生素進行修改以適應術中培養物的敏感性結果。通常涉及卧床休息床和減壓床的手術部位的壓力釋放是非常重要的。患者定位時要避免手術部位的壓力，每2小時轉動一次，並在可用時使用低氣流床墊。患者保持在術後位置，手術部位不允許壓迫2到3周。在坐骨壓力傷口覆蓋後重新安置前，應對患者的輪椅進行評估，以確保適當的配合和壓力分布。關於重置協議沒有共識，但同意重新安裝必須是漸進式的。一個常見的協議從第一天的30分鐘開始，然後如果在不損害手術部位的情況下容忍，則每天增加0.5小時的增量。

併發症

除了與治療壓瘡 - 出血，肺和心臟併發症以及感染有關的急性併發症之外，還需要討論一些長期併發症。

複發

高複發率的原因是多因素的。 導致潰瘍形成的潛在醫學問題依然存在。 老年人存在脊髓損傷和/或改變精神狀態仍然存在。 勞動密集型護理問題（轉向，局部傷口護理以及避免尿液和糞便污染）可能沒有從術前情況改變。 諸如缺乏財務資源，家庭和/或社區支持不足，以及使用毒品和酒精等社會問題也可能存在。 許多研究表明，前15到22個月是複發最容易發生的時間段。 Keys等最近的一篇綜述。 發現皮瓣閉合後壓瘡發生率為39％，血糖控制不佳，年齡較小，營養狀況不良（低白蛋白血症）為重要危險因素。 多種風險因素的患者手術成功率接近於零。

圖 98.10.? 足跟壓瘡。

圖 98.11.? 大腿瓣全部。 A.大迴旋性坐骨神經創傷。 B.將遠端下肢截肢，並將股骨與標本一起取出。 C.大腿組織提供豐富的組織，可以摺疊在傷口上。 D.閉合傷口。

癌

1828年，Jean Nicholas Marjolin描述了一種存在於慢性傷口中的腫瘤。術語Marjolin潰瘍用於描述在慢性傷口中產生的癌症。最常見的細胞類型是鱗狀細胞癌。與大多數其他類型的腫瘤相比，這些腫瘤往往具有侵襲性，2年生存率從66％到80％不等。他們的轉移率，與燒傷疤痕中出現的Marjolin潰瘍相比，顯著高於61％和34％。發展的時間間隔也縮短了。與燒傷相關的癌症相比，通常出現的時間為25年，與30年以上相比，但可能短至2年。由於疾病的侵襲性，建議採用廣泛手術切除以清除邊緣。不推薦預防性淋巴結清掃，但在臨床受累淋巴結的情況下需要進行治療性淋巴結清掃。輔助放療和/或化療可能在不可切除的腫瘤或患者拒絕手術的情況下指示。

非手術治療

壓瘡的最終治療不一定是手術矯正。 如果進行適當的術前評估和準備，通常會有一段時間觀察潰瘍。 如果在這段時間內潰瘍看起來癒合明顯，則表明非手術治療的繼續。 由於重大醫療問題，一些患者可能永遠不會成為手術矯正的候選人。 在這些情況下，避免未緩解的壓力，控制感染（局部和遠程），控制失禁和改善營養可能導致潰瘍閉合成功，或者至少可能使穩定的傷口無法進展。

失活組織的清創和傷口護理仍然是壓瘡治療的基礎。 儘管可用敷料，生長因子和輔助療法過多，但沒有強有力的證據表明任何給定的傷口護理方案是優越的，因此沒有一個佔主導地位。 酶清創軟膏自20世紀50年代以來一直在使用，並繼續成為一種有價值的工具。 負壓傷口閉合裝置越來越多地用於壓瘡。 然而，最近Cochrane評價發現，儘管這些數據確實證明了傷口癒合的有益作用，但在確認它是壓傷治療的支柱之前，還需要進行更多的質量研究。

上期：整形外科解讀：99-97 淋巴水腫：診斷和治療

參考：Grabb and Smith"s Plastic Surgery (7th Revised edition)