二甲雙胍無效T2DM：相比磺脲類，胰島素有害？

在二甲雙胍治療失敗的2型糖尿病患者中，與磺脲類相比，追加胰島素治療可能增加全因死亡風險。這與胰島素比磺脲類有益的常識性假說相悖，需進一步驗證。

在全世界範圍內，糖尿病及其併發症已引起了巨大的衛生健康問題，每年大約會導致近20萬人死亡。美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會均推薦，對於具有一定腎功能的糖尿病患者，可以通過初始應用二甲雙胍及改變生活方式來實現患者糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7%的目標。然而，多數糖尿病患者仍需要接受二線藥物治療才能達到該目標。二甲雙胍治療糖尿病患者失敗後，究竟應選用何種藥物（包括：胰島素、磺脲類、噻唑啉二酮類等）作為首選二線用藥呢？對此，目前臨床上還不是非常清楚。

美國的Roumie CL博士等回顧性分析了退伍軍人健康管理局、Medicare和全國死亡登記資料庫的相關數據，以評估糖尿病患者在接受二甲雙胍治療後加用胰島素或磺脲類藥物，發生心血管併發症和全因死亡的風險。主要終點為包含急性心梗、中風住院或全因死亡的複合事件。

研究人群由患有糖尿病的退伍軍人組成。2001年至2008年期間，患者開始使用二甲雙胍治療糖尿病，隨後又加用了胰島素或磺脲類藥物。胰島素組與磺脲類藥物組患者的各項特徵採用傾向評分匹配法進行匹配，匹配比例為1:5，即每一個胰島素治療者與5個磺脲類藥物治療者配對。主要終點的隨訪持續至2011年9 月，死亡原因的隨訪持續至2009年9月。

結果顯示，在178341例二甲雙胍單葯治療患者中，有2948例胰島素，39990例磺脲類作為二線治療方案。患者接受二甲雙胍治療的中位時間為14個月(IQR，5個月～30個月)，糖化血紅蛋白A1c水平為8.1% (IQR，7.2%～9.9%)。治療後的中位隨訪時間同樣為14個月(IQR，6個月～29個月)。胰島素組和磺脲類組主要終點發生率分別為42.7例/1000人年和32.8例/1000人年，校正後風險比(HR)為1.30。兩組的急性心梗和中風的發生率相當，但全因死亡率分別為33.7例/1000人年和22.7例/1000人年(HR為1.44)。

該研究認為，相比於磺脲類藥物，胰島素會顯著升高糖尿病患者的全因死亡風險。

參考文獻：Journal of the American Medical Association 2014;311: 2288-2296

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