CVA後繼發障礙及ADL的康復
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中國腦卒中康復治療指南
（2011完全版）
編製
中華醫學會神經病學分會神經康復組
中華醫學會神經病學分會腦血管病學組
衛生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室
叄- CVA後繼發障礙及
ADL生活質量的康復
腦卒中患者由於疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發障礙，如骨質疏鬆、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等。腦卒中的繼發障礙多由卧床時間長、訓練和護理不當等原因引起，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復過程，影響康復效果。
3 - CVA後繼發障礙
3.1
骨質疏鬆
腦卒中偏癱後長期卧床，負重減少會造成繼發性骨質疏鬆。骨質疏鬆可引起一系列癥狀，易導致骨折，且預後較差。骨折通常發生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質疏鬆更為嚴重的緣故。腦卒中後定期進行骨密度檢查，早期康復訓練和必要的藥物是預防和治療骨質疏鬆的有效手段。
推薦意見
①腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏鬆的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練 4 周以上的骨質疏鬆患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度；
②建議腦卒中後減少卧床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中後骨質疏鬆；
③建議採取環境調整或環境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折；
④可考慮應用減少骨質流失的藥物改善骨質疏鬆，對維生素 D水平降低的患者進行藥物補充。
3.2
中樞性疼痛
腦卒中患者出現疼痛可能是原有疼痛癥狀惡化，也可能是腦卒中的直接後果。腦卒中後疼痛包括由於痙攣、肌肉無力造成的關節痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛。對疼痛的預防、評價及治療應貫穿於整個康復過程中。
腦卒中後中樞性疼痛(CPSP)發生率為2%~8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接觸水或運動而加重。
推薦意見
①推薦使用 0~10分量表評價疼痛；
②推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質、量、持續時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素。
3.3
肩痛
肩痛是腦卒中患者常見的併發症之一，粘連性關節囊炎、拖曳壓迫、複雜區域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。
治療師們應認識到偏癱後可能出現的肩部問題，注意避免引起肩痛的因素，及時給予早期適當的處理，可以預防肩痛的發生。應注意患者卧床、坐輪椅時的體位以及在訓練中正確的輔助方法。在活動上肢之前，要特別注意進行肩胛骨的放鬆，並應用軀幹旋轉以抑制痙攣。應鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛煉。
肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度及指導患者採用正確的肩關節運動，來逐步改善患者的癥狀。
Bobath療法雖然尚無證據支持對肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環、軟組織彈性和被動關節活動度。
推薦意見
①腦卒中早期避免用力牽拉肩關節，局部經皮電刺激、持續肩關節活動度訓練、保護肩關節等措施可以預防和治療肩痛；
②應避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展範圍而導致肩痛；
③功能電刺激可提高肩關節無痛性活動範圍，減輕疼痛程度；
④對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛。
3.4
肩手綜合征
肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經營養不良，臨床上主要表現為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養障礙。
不適當的被動活動導致肩關節外傷是引發肩手綜合征的重要原因。其他原因還包括患者早期不正確運動模式導致的肩、腕關節損傷，上肢體液迴流受阻以及中樞神經損傷後血管運動功能障礙。
另外，手關節的過度牽拉也可引起炎症反應，出現水腫及疼痛。輸液時液體滲漏也可能是造成肩手綜合征的重要原因之一。肩手綜合征的出現還與外周神經損傷有關。
推薦意見
①對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢並配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效；
②對於手腫脹明顯的患者可採取短期應用類固醇激素治療；
③外用加壓裝置有利於減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。
3.5
肩關節半脫位
腦卒中早期，肩關節周圍肌肉張力下降，關節囊鬆弛，肩關節失去正常的鎖定機制，可能出現肩關節半脫位。而此時前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨位於正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關節更易發生半脫位。
腦卒中患者患側肩關節還喪失了從相關肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果卧床體位不當、直立位時缺乏支持、不適當的牽拉上肢均可造成肩關節半脫位。
肩關節半脫位的評定方法，應用較多的是通過肩關節正側位X線檢查，測量肩峰下緣與肱骨頭關節面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。
處理和治療肩關節半脫位的目的包括：
①矯正肩胛骨的位置，恢復肩部原有的鎖定機制；
②刺激肩關節周圍肌肉，使之產生肌張力和主動收縮；
③在不損傷關節及其周圍結構的前提下，保持肩關節無痛性全範圍被動活動。
在刺激肩關節周圍穩定肌的訓練，保持肩關節全範圍無痛性活動度的治療中，應當注重肩胛骨的被動活動，因為糾正肩胛骨的位置是十分重要的。
推薦意見
①對於嚴重肌肉無力、有發生肩關節半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位的發生率，且優於單獨使用傳統治療，並應在腦卒中早期而不是恢復期就開始進行肩關節半脫位的防治。；
②對於肩關節半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化；
③持續肩關節位置保持訓練可改善肩關節半脫位。
3.6
關節攣縮
腦卒中患者由於運動功能損害的持續存在，常常導致關節發生攣縮而使關節活動度減小。肩關節外旋、前臂旋後、腕和指的伸展、踝背屈、髖內旋的受損尤其常見。
一項研究表明，使肩關節持續保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動範圍。
一項系統評價對腦卒中患者使用的支具進行調查(如踝關節、膝關節、腕關節、肘關節部位的支具，這些關節可單獨取模，或者幾個關節一同取模用於製作支具)，發現支具能夠改善關節活動度，而對肢體痙攣沒有作用或者作用輕微。
推薦意見
①對於可能發生攣縮的患者，採用能夠使肌肉持續保持拉長狀態的姿勢來維持關節活動度；
②建議對已發生關節攣縮的患者採用支具擴大關節活動度。
3.7
壓瘡
大約 9%的住院患者和 23%在家庭護理的患者會發生皮膚壓瘡。這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導致疼痛、皮膚受損，並延長住院時間。早期識別壓瘡高危患者並由護理人員參與合作來預防壓瘡至關重要。壓瘡高危患者可能具有以下情況：
①自主活動能力受損；
②糖尿病；
③外周血管疾病；
④尿便失禁；
⑤體重指標過高或過低；
⑥感覺障礙；
⑦並發其他 惡 性 疾 病。
推薦意見
①建議對腦卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每天檢測一次，可採用標準評價方法如 Braden量表；
②建議通過擺放適當的體位，定時翻身，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈。
3.8
深靜脈血栓
深靜脈血栓和與之相關的併發症肺栓塞，是腦卒中後數周內非常嚴重的危險狀況。
當前應用的幾種預防腦卒中患者深靜脈血栓的方法包括早期運動、抗凝、間歇氣壓、彈力襪等。有/無他人輔助下每天步行至少50英尺可使腦卒中後深靜脈血栓的發生率明顯下降。。
推薦意見
①所有腦卒中的患者均應評價深靜脈血栓的風險。患者運動功能障礙，並發充血性心衰、肥胖，既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、肢體外傷或長骨骨折，其發生深靜脈血栓的風險較大，早期運動是預防深靜脈血栓的有效方法；
②可考慮應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施；
③對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器。
3.9
跌倒
跌倒是 65 歲及以上老年人外傷性致死的首位原因。腦卒中患者多伴有運動障礙，跌倒風險較高。辨別跌倒的高風險患者，進行適當的住院設施環境改造及安全教育是至關重要的。
推薦意見
①所有的腦卒中患者在住院期間均應進行跌倒風險評估。對高風險患者要採取措施，預防跌倒；
②患者、家屬及看護者均應接受預防跌倒的宣教。
4 - ADL和生活質量的康復
4.1 日常生活活動能力(ADL)
ADL是指人們在日常生活中進行的各項活動，分為BADL與IADL。常用的ADL量表評價方法有Barthel指數或改良Barthel指數、功能獨立性測量(FIM)等。IADL評定量表有Frenchay活動指數、功能活動性問卷等。
提高腦卒中後ADL是腦卒中康復最重要的目標之一。經典的ADL訓練是將恢復性訓練(運動功能訓練)和代償性訓練(如單手技術，無障礙設施)結合起來，共同應用。
4.2 日常生活質量的康復
多數研究認為，腦卒中後患者的生活質量均有不同程度下降。影響腦卒中患者生活質量的因素有性別、發病年齡、病灶部位、腦卒中類型(出血或缺血)、神經功能缺損、社會心理障礙、精神狀態、經濟條件、各種治療干預措施、康復、護理方法.經相關分析發現，肢體運動障礙、家人對患者的關心程度和健康變化狀況對生活質量的影響有顯著意義。
加強腦卒中尤其是偏癱的治療和康復護理，改善患者的軀體功能，鼓勵家屬給予更多的關心和支持，是促進腦卒中患者早日康復的重要保證。
Ending
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