末梢門靜脈栓塞聯合計劃性肝切除術

作者：李江濤 金贇 彭淑牖

文章來源：國際外科學雜誌,2017,44(4)

據統計，我國肝癌的發病率佔全球一半以上。肝切除是治療肝臟惡性腫瘤的主要治療方式之一，但殘餘肝體積不足導致術後肝功能衰竭等併發症的發生是制約肝切除的主要瓶頸。為了解決這一臨床問題，近年來湧現出了門靜脈栓塞(Portal vein embolization, PVE)、聯合肝臟分隔和門靜脈結紮的二步肝切除術(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, APLLS)等新技術。

三十多年前，日本學者Makuuchi等首次實施PVE實現了促進余肝再生的目的，此後這一技術在全球廣泛開展並取得較好的效果。文獻報道PVE術後2～3周可使肝硬化患者的殘餘肝臟體積增加5%～10%。然而，PVE的有效率低和等待時間較長限制了其進一步的應用。PVE的不足在於雖阻塞了門靜脈的主幹血流，但切除側和殘餘側門靜脈間的交通支仍有血流，因而影響了肝再生的效率。

近年來湧現的ALPPS可在短期內高效實現余肝再生，為以往余肝體積不足而無法行根治性切除的患者帶來了曙光。動物研究發現，ALPPS術後肝臟再生效率較單純肝臟部分切除、單純門靜脈結紮(Portal vein ligation, PVL)組高2倍。目前ALPPS仍處於早期發展階段，相關的手術適應證和操作技術尚無統一的標準，ALPPS的主要不足在於需兩次手術，併發症發病率和病死率較高。

為了降低併發症發病率和病死率，改良的ALPPS也隨之誕生。蔡秀軍等採用繞肝帶實現完全腹腔鏡ALPPS。Hong等採用射頻消融分離肝臟，避免第一次術後的併發症。ALPPS技術促進余肝再生的主要機制包括肝臟分隔阻斷了肝實質間門靜脈的交通支，再加上患側門靜脈的結紮促使門靜脈血流全部進入殘餘肝。

在此基礎上，我們將PVE和ALPPS的技術特點相結合，設計了一種新的促進余肝再生的方式，稱之為末梢門靜脈栓塞(Terminal branches portal vein embolization, TBPVE)聯合計劃性肝切除。

一、末梢門靜脈栓塞操作流程

TBPVE的操作流程簡單來講可歸為以下幾步：

(1)肝臟體積測量。將患者CT圖像按5 mm層厚導入3D-DOCTOR軟體進行肝臟三維重建。擬定肝臟切除範圍，計算剩餘肝體積(Future liver remnant, FLR)和標準肝體積(Standard liver volume, SLV)，其中SLV根據公式換得：SLV(cm3)＝706×體表面積(m2)＋2.4。

(2)確定栓塞位點及方案。根據三維重建模型，制訂擬穿刺的肝段門靜脈，將外科膠和碘油乳化劑按1∶4混合，先栓塞末梢門靜脈，然後逐級栓塞直至左或右門靜脈主幹，必要時可聯合行腫瘤肝動脈栓塞化療。

(3)術後2周左右複查CT，再次行肝臟三維重建，評估余肝再生情況，計算FLR。

(4)若余肝再生符合切除目標則行計劃性肝切除術。

二、相關注意事項

首先，必須在TBPVE前準確構建肝臟三維重建圖像，特別是腫瘤大小、位置及與血管和膽管關係，肝臟實質內血管、膽管走行及變異，擬切除範圍、切除平面的主要管道結構，FLR等。準確計算TBPVE後余肝增加的體積，確保術後足夠的FLR。此外，術前應設定精準計劃切除的路徑，必須在滿足R0切除的基礎上儘可能的保留正常肝組織和主要血管。

經皮門靜脈栓塞根據穿刺點的不同，可分為同側(穿刺點和擬栓塞同側)和對側穿刺(穿刺點和擬栓塞不同側)。一般常用同側穿刺法，但此法有腫瘤播散的可能性，特別是存在門靜脈癌栓時應選擇對側法。

我們前期報道中除1例採用對側法，其餘均採用同側法。選定合適的穿刺點也是至關重要的，我們的經驗是右肝選擇右後葉Ⅵ段門靜脈，左肝選擇左外葉Ⅲ段門靜脈。先栓塞末梢門靜脈，然後逐漸向上級分支，直至一級門靜脈分支。

計劃性肝切除手術實施的時間主要取決於FLR是否足夠，FLR不足將導致肝衰竭甚至更差的結局。目前對於如何精確計算肝臟體積仍缺乏統一的標準。根據影像學結果測算的全肝體積從理論上講最為準確，研究表明與實際肝體積相差約5%，但這一測算結果包含腫瘤體積，目前一些學者認為腫瘤不具備肝功能，因此臨床應用時需減去腫瘤體積。

Ribero等分析243例肝切除患者後發現，CT測算的體積準確率低，肝功能不足的危險性大，而根據體表面積測算的準確率高。但是另一組來自Sloan Kettering癌症中心的研究報道顯示，CT測算的準確性較根據體表面積估算的高。我們目前採用基於體表面積估算的方法，其結果不含腫瘤體積，前期結果顯示這種測算並未導致肝功能衰竭等嚴重不良事件的發生。

現階段對於術前FLR比例應達到的安全值也尚未達成一致。多項研究表明，FLR/SLV

單從FLR不能準確評估剩餘肝臟功能狀況，臨床實踐中我們建議還應結合吲哚菁綠15分鐘滯留率(Indocyanine green retention test after 15 min, ICG R15)，建議ICG R15

三、末梢門靜脈栓塞的優缺點

TBPVE將ALPPS和PVE的優點相結合，一方面克服了PVE術後余肝再生效率低的限制，另一方面將複雜的ALPPS簡化為一次手術，有效降低術後不良事件的發生。PVE雖然可促進余肝再生，但是其等待時間較長。2017年，來自日本的一組單中心數據顯示，肝細胞肝癌、膽道腫瘤、轉移性肝癌行PVE後至計劃性肝切除術的中位等待時間為25 d、23 d和26 d。

ALPPS的出現明顯縮短了術前的等待時間，平均為7～9 d。ALPPS雖可在短期內實現殘餘肝臟的快速增生，但其術後的病死率和併發症發病率仍較高。有學者統計國際上55個臨床中心共320例患者，發現術後90 d內的病死率高達8.8%，其中75%的患者死因為術後肝功能衰竭。TBPVE不僅傳承了PVE促肝再生的優點，而且將中間的等待時間明顯縮短。

前期4例患者均伴有肝硬化，TBPVE後兩周測算FLR平均增生52.1%，FLR/SLV的值均達到耐受大範圍肝切除要求。這4例患者術後1例發生呼吸道感染，2例出現短暫性黃疸及腹水，無其他手術相關併發症和病死率。

TBPVE作為一種新技術目前仍處於探索階段，其主要的不足是對於介入技術要求高，TBPVE不僅栓塞一級門靜脈，還強調栓塞末梢門靜脈。在該技術開展的初期，需注意門靜脈異位栓塞的發生。我們的臨床結果表明，TBPVE的安全性明顯優於ALPPS。

四、展望

隨著微創技術的不斷發展，TBPVE聯合腹腔鏡計劃性肝切除可在有條件的單位嘗試開展。此外，對於無法行手術治療的患者可選擇TBPVE聯合肝動脈栓塞化療。前期研究表明，TBPVE雖具有較好的有效性和安全性，但仍需多中心、大規模的臨床試驗驗證。

參考文獻【略】

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！