鼻腔MRSA PCR檢測在危重院內肺炎患者中的應用

鼻腔MRSAPCR檢測在危重院內肺炎患者中的應用

Smith M N, Erdman M J, FerreiraJ A, et al. Clinical utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureusnasal polymerase chain reaction assay in critically ill patients with nosocomial pneumonia. J Crit Care, 2017, 38: 168-171.

肺炎是美國感染方面的頭號死亡原因，2013年死亡超過50，000例。報告發現MRSA是ICU的頭號病原菌，占院內肺炎的20%-40%。在呼吸機肺炎患者中，與MSSA患者相比，MRSA的患者住院時間增加、費用增加。ATS/ISDA治療院內肺炎的指南包括早期、合適的抗菌藥物，適時降階梯治療以避免過量應用廣譜抗菌藥物。這些指南建議對有風險患者經驗應用針對MRSA的藥物，但是臨床醫師對於哪種患者應用抗MRSA藥物，何時改用窄譜藥物仍很困惑。IDSA在獲得培養結果前的降階梯治療沒有推薦，因此常常導致長期廣譜抗菌治療。因此，快速決定抗MRSA需要的工具對於抗菌素監測、適當的降階梯、減少患者抗菌藥物的暴露和減少藥物相關不良反應等是有益的。

包括MRSA在內的金葡菌定植在鼻孔，而且MRSA的定植對於將來是否患肺炎有預測意義。隨著PCR技術進步，在患者入院時就能明確鼻腔是否存在MRSA定植。因此，鼻腔MRSA的PCR檢查有可能作為篩查可疑MRSA感染的工具。大多數院內肺炎是由於上口咽微量誤吸所致，既往研究發現鼻腔篩查MRSA陰性與呼吸道MRSA培養陰性的相關性。由於鼻腔定植與MRSA感染相關性較低，陽性預測值還不能有助於抗菌藥物的覆蓋的臨床決定，陰性預測值報道為84.4%-99.2%。這個檢查在一些感染中的混合人群顯示有效。對於鼻腔PCR陰性MRSA的患者，高的陰性預測值（NPV）有助於除外MRSA感染，有可能指導臨床對於抗MRSA藥物降階梯的決定。在UF Health Jacksonville醫院，常常根據鼻腔MRSA的PCR結果，在呼吸道培養結果出來之前，指導是否應用萬古黴素。

本項回顧性研究，描述鼻腔快速MRSA的PCR分析對於院內肺炎的有效性。

材料和方法

研究在UF Health Jacksonville中心進行，該中心是一家三級醫院，一級創傷中心，研究時間January 1, 2012 to December 31。

研究期間，所有入ICU的患者均篩查MRSA。對於可疑院內肺炎的患者，在轉入ICU48h內篩查鼻腔MRSA的PCR，同時在鼻腔MRSA的7d內行BAL、氣管分泌物或痰培養。院內肺炎的診斷根據2005年ATS/IDSA指南。定量培養5定義為陰性。培養中存在MRSA或其他微生物定義為陽性。以下患者排除：在MRSA篩查前接受鼻腔去定植；轉入ICU前有明確MRSA感染；妊娠；哺乳。

主要終點：鼻腔MRSA的PCR分析預測危重患者MRSA院內肺炎的診斷效力，包括陽性預測值、陰性預測值、敏感性和特異性。

次要終點：鼻腔MRSA的PCR分析與4種培養陰性預測值的評價。根據PCR結果繼續或停用抗MRSA藥物萬古黴素的兩組之間費用和不良反應AKI的比較。

結果

共進行鼻腔MRSA的PCR分析2036例，其中517例至少進行一次呼吸道細菌培養。1874例排除患者的細節見圖1。

患者中位年齡59歲，57%為男性。最常見的診斷是健康相關肺炎（表1）。

91例（22.8%）鼻腔MRSA的PCR分析陽性。應用行BAL、氣管分泌物或痰培養的陽性率為40%。初次培養MRSA陽性37例，其他微生物122例，陰性241例，因此MRSA肺炎發生率9.3%。從分析至培養的中位時間為1.4d。根據306例陰性結果，34例陽性結果，3例假陰性，57例假陽性結果，鼻腔MRSA的PCR分析的NPV,99.03%; PPV, 37.36%; sensitivity, 91.89%; specificity, 84.3%。隨著時間進展，在中位培養時間21.9d，第四次培養時，鼻腔MRSA的PCR分析的陰性預測值（NPV）仍保持為87.5%（表2）。

根據陰性PCR結果，45.3%患者萬古黴素降階梯治療。繼續應用萬古黴素的患者住ICU時間延長(13vs 10 days; P = 0.001).，AKI發生率與停止萬古黴素組相似(9.2% vs 12.3%;P =0 .34)，腎替代的需求相似（2.9%vs 2.1%; P=0.3）。

早期停用萬古黴素組2年內少用了207隻萬古黴素，總節省費用21031美元，平均每例患者108美元。

研究局限

單中心回顧性研究。進行鼻腔MRSA的PCR分析前沒有停用萬古黴素，可能導致假陰性。

其他研究發現鼻腔和口咽檢測診斷準確性均較高，本研究提示鼻腔檢測的NPV較高，提示鼻腔和口咽雙重檢測可能是不必要的。

最後，本研究中MRSA肺炎發生率僅9.3%，低於其他研究，可能限制了結論的推廣。

結論

鼻腔MRSA的PCR分析預測院內肺炎的NPV高，因此可以最為臨床繼續或停止萬古黴素的臨床決定。

評論：隨著PCR技術的成熟，MRSA等病原菌的PCR檢測分析對院內肺炎的診斷和治療會有較大的促進。

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