微創手術技術：腹腔鏡器械

外科手術兒科儀器近年來迅速發展。起初，兒科外科手術用成人指定的儀器進行，與兒童相比太大了。我們現在有儀器，有利於MIS的應用，也適用於嬰兒。根據使用情況對設備進行分類：支撐和傳導。

支撐設備包括吸入器、範圍和攝像機系統、用於灌洗和抽吸的凝血裝置和儀器（圖13）。所有這些工具都放在內鏡手術塔上。

操作裝置代表傳導設備。

圖.13 a，b帶顯示器的腹腔鏡塔，Tricam HD照相機，光源，吹入器，沖洗/抽吸裝置，電烙器。

通過工具

套管針

觀察腹膜內部的可能性需要光進入和儀器移動的空間。這個空間是建立一個人工氣腹。通過腹壁引入氣體和器械是由管狀套筒裝置（稱為埠（Fig.14-16））所允許的。每個埠都有一個閥門機構，可以在沒有氣體損失的情況下插入儀器。它們是一次性的或不可丟棄的，尺寸在1.5和12毫米之間。一次性套管針是由金屬製成的，它們較重，在引入過程中沒有安全系統並受到閥門損壞。埠通過腹壁定位，套管針是放置在埠套管內的釘狀裝置。套管針可以有錐形尖端、錐體尖端或鈍尖。鈍頭會在腹壁上留下較小的切口，並且當套管針被移除時，在組織之間會產生更強的粘連，避免氣體鬆弛。它被用於開放的技術。一些埠具有防止它們移動的固定裝置（氣動錨定，套管與外螺紋）。

圖.14a 一次性使用的2mm迷你口，一次性使用短柄和尖頭。

圖.14 b,c 帶尖頭尖端的非一次性3mm套管針。

圖.14d 非一次性5mm無袖套筒，具有穩定的套筒和尖頭。

圖.14e 非一次性12mm無袖套筒，具有穩定的套筒和尖頭。

圖.14f 帶尖頭尖端的非一次性12mm套管針。

圖.15 a-d一次性3和5 mm套管針。 d）使用5毫米套管針還可以使用3毫米的儀器更換帽。 這對年輕患者非常有用。

圖.16 a）氣動錨定12毫米套管針; b）氣動錨定5毫米套針。

可以使用5毫米的器械通過更大的套管針，這要歸功於減速器允許運動而不會釋放氣體。

圖.17 二氧化碳吹入器：從左到右依次為氣體的高度，空腔內的壓力，流速和部分流量消耗。

吹入

吹入器是提供氣體監測流量，輸送壓力和內部壓力的儀器。 它也自動調節內部壓力損失。 腔內壓力指示應易於理解，警報應清晰可見（圖.17）。

最常用的氣體是二氧化碳，二氧化氮和空氣。 它們易於管理，價格便宜並且微溶於血液，降低了栓塞風險。

二氧化碳是最常用的，因為它的副作用很小。 它可能會在更長的程序（> 2小時）內刺激周圍的色調，導致酸鹼平衡改變。 因此，監測CO2和O2血壓以檢測酸鹼平衡的變化非常重要。

在診斷性腹腔鏡手術的情況下，二氧化氮是優選的，因為它可以快速處理。 不幸的是易燃（不可能使用凝固裝置）。

空氣具有最小的附帶影響，但因為它被緩慢消除，所以不太明顯。

開始時，氣體緩慢地充氣（取決於患者體型，0.5 - 1 L / min）。 最近可以增加流量（2 - 3 L / min），直到內部壓力在6和12 mmHg之間。

氣體溫度應該是37°C以減少對溫度調節的影響。 在小孩和嬰兒中，牆壁用儀器懸掛以避免長時間的氣體暴露。

內窺鏡視覺儀器及其再現光學

視覺系統由望遠鏡（或腹腔鏡）組成（圖.18）。 望遠鏡是一個不易氧化的管，包含由霍普金斯棒設計的具有各種尺寸（1.5 - 12毫米）的鏡頭系統。 該系統由一系列由空氣隔開的玻璃棒透鏡組成。 鏡片有不同的形狀，它們被空氣隔開。 光線穿過空氣; 它被折射，直到到達作為放大鏡的目鏡。 傳送的圖像清晰明亮，無周邊失真現象（「魚眼效果」）。

示波器尺寸範圍從5到10毫米直徑; 3毫米範圍可用，但它們提供有限的視野。 鏡頭也按鏡頭角度分類：0°，25°，30°，45°和120°。 大多數程序使用0°，30°和45°角進行。

不同角度的鏡片可以檢查器官，否則很難探查。

一個20厘米的範圍用於新生兒和嬰兒，而一個30厘米的範圍更適合年齡較大的兒童。 除光學元件外，操作範圍（直徑10毫米）有一個工作通道，可以引入5毫米的儀器。

圖.18 a-c 不同類型的光學器械。

數字顯示

圖.19 a-d 帶有氙氣和強度指示器的冷光源。 傳輸電纜。 連接器的細節。

示波器通過光纖電纜（流體電纜與石英玻璃端子相連）與相機，視頻記錄系統和光源（alogen或氙氣）連接。 圖像上的黑點可能是由於某些電纜斷裂造成的。

即使我們使用「冷光源」，光線也會加熱示波器的尖端，長時間接觸後可能會發生窗帘和長袍的炎症，並可能會在手術過程中對內臟器官造成潛在傷害（圖19）

相機

該相機是腹腔鏡末端的光電轉換單元。 電纜將相機連接到一個電子處理器，用於修改圖像並將其傳輸到錄像機（圖.20,21）。

在終端視圖系統中，圖像直接從示波器傳輸到相機，從而獲得更好的清晰度。

每次打開相機時，需要進行白平衡才能獲得準確的色彩光譜。 將白色物體保持在示波器前並按下相應的按鈕即可實現白平衡。

在大多數情況下，相機可以根據使用過程中的光線變化自動調整鏡頭開口。

現在，相機通過數字系統提供高解析度圖像。

圖 20 高清腹腔鏡相機。

圖.21 a, b 3D相機（a）。 單個鏡頭（b）。

至少應該使用兩個屏幕，以便外科醫生可以在任何地方正確看到圖像。

使用特定的個人鏡頭可以獲得3D圖像。

最新的相機基於具有高清晰度容量的數字系統，允許使用1-2毫米光學元件（理想的診斷程序）。 高清圖像可以投影在SVHS監視器上，解析度為400英寸水平線。

數字錄像機可以記錄數字質量的程序。相機通過特定的軟體與電腦相連，可以獲得實時的Bitmap或Jpeg圖像。這是存儲和傳輸數據的重要工具。舊的真空管照相機只具有歷史意義。新型相機有一個微處理器，可以有兩種類型：電荷耦合器件（CCD）或金屬氧化物半導體（MOS）。 MOS和CCD都是使用金屬表面改性電阻或氧化硅改變光強度後的原理的集成電路（IC）。位於記錄圖像之前的微處理器部分被分成沿水平掃描線排列的一系列「圖像元素」定義的像素。解決微處理器的關鍵因素之一是水平線的數量。實際上，攝像機中像素的數量越多，解析度的力量就越大。兩維觀點仍然是內鏡手術的一個局限。最近新的三維繫統已經開發（Karl Storz 3D SYSTEM）。該系統包括一個將圖像傳輸到相機的單通道立體望遠鏡（圖.17）（圖.18）。攝像機將右眼圖像與左眼圖像分開，並將三維圖像發送給顯示器。外科醫生需要偏振眼鏡來正確看到3D圖像。

灌洗/抽吸裝置

灌注和抽吸系統允許在體腔內引入和抽吸無菌流體以沖洗它們。 它也允許預先存在的液體的願望。 現代儀器只有一個通道用於吸入和灌注，在手術剝離過程中可能與抽吸器相關。 最有效的灌溉設備是那些使用高壓CO2輸送鹽水溶液的設備。 300毫米汞柱的輸送壓力足以使血塊凝固並識別出血。 有些儀器有一個調節輸送壓力的閥門。 該屬性也用於解剖組織。 探頭由一個或兩個通道組成，總直徑為5 mm。 如果有兩個通道，每個通道的直徑為2 mm，這是去除大塊凝血塊的限制（圖.2）。

圖.22 a,b 灌洗抽吸裝置。

圖.23 a-d 雙極內窺鏡電灼。 不同的提示。

電外科設備

用電外科手術設備可以獲得微小出血的凝血。 他們利用短暫的電波產生的熱量來分割和凝固組織。 熱量通過電動單極解剖刀或改進的腹腔鏡器械（手柄和柄的隔離）傳導。 電凝應謹慎使用，因為腸道可能被儀器釋放的火花損壞。 如果儀器的尖端在開始之前與組織接觸，則可避免此風險。 尖端不得與腹腔鏡套管接觸，因為包括皮膚在內的其他組織可能會受到電傳導的影響。 這個缺點使用一次性玻璃纖維管代替金屬套管。

有一種傳導系統稱為雙極，其中只有爪之間的組織被燒灼，從而確保更好的安全以防止意外傷害（圖.23）。

激光最近被插入在腹腔鏡器械之間作為電灼的替代物。 它使用光子切割和凝固，避免損傷鄰近的組織。

Ultracision（超聲波解剖器）既是解剖器也是凝固器。 這是非常昂貴的，它使用放置在手柄爪上的壓電元件的能量凝結。 如果它長時間保持關閉狀態，則會剝離組織本身。 這種類型的燒灼降低了意外損傷的風險，並且不會導致減少內窺鏡視覺的「霧效應」。

傳導設備包括一系列複雜的手術器械。 這些儀器的功能與傳統手術類似，但手柄和運動不同。 除了套管針，凝固器和一些密封裝置之外，手柄是具有可變角度（向下或與工具同軸）的普通鉗之一。 這些儀器分為可拋式或不可拋式。

他們都有導體尖端和孤立的柄。 在大多數情況下，他們可以圍繞他們的軸旋轉。 在兒童中，儀器的直徑通常在2到5毫米之間變化。 在外科手術過程中，儀器的理想位置是身體外側三分之二，內側三分之二，以便在外面獲得最少的努力，從而獲得精確的運動。 這個原則在小兒外科手術中更為真實，因為套管針是非常接近的（「劍斗」效應）。

鉗子

它們是用來抓住或縮回組織的器械（圖.24）。 他們分為鈍器抓取和活檢鉗。 他們可以有單或雙動作顎。 他們的直徑可以從2到10毫米不等（小兒外科最常見的是2至5毫米）。 鑷子類似於小型Klemmer。 它們可能是直的或彎曲的，但它們也可能具有特徵性的「鴨嘴獸」，出現3或5個鈍頭。 它們的末端部分可以由長而穿透的牙齒，環或類似於傳統手術Duval的結構形成。

手柄非常符合人體工程學，通常沒有任何鎖定裝置，除了一些鉗外，與手柄有自鎖結構的「抓手」相似。

Allis抓鉗，雙作用鉗口，帶有互鎖的遠端牙齒和內鋸齒鉗口

鈍頭分離器

開窗夾持鉗

非外傷性鴨嘴抓握鉗

雙臂活動鉗，帶遠端鎖齒和內鋸齒形頜的雙作用鉗口

開窗無張力夾持鉗

鱷式抓取器

活檢鉗，卵圓形開窗，單作用

圖.24 a-m 密切觀察不同鑷子的部位。

圖.25 a,b 鈍頭分離器。

剝離器

它們是腹腔鏡手術中最重要的工具。終端部分類似於「MOS基多」，具有非創傷性咬合。以最小的創傷分開和分割組織。可重複使用和一次性使用之間沒有特殊的功能差異。（圖.25）

剪刀

剪刀可以是一次性的或不可棄的，如傳統外科手術，直的或彎曲的，鈍的或尖的，但也有一個或兩個活動分支。它們可以繞自己的軸移動，並且可以傾斜到80°。鉤形剪刀有可以在分支前閉合的尖端，以便在切割之前牽引組織並突出下方或鄰近的結構，例如血管。這種可能性是非常重要的，因為缺乏深度感，外科醫生可以通過二維透視得到。

也有剪刀和小分支，用於精確的切割，稱為「thumbnails」。

一次性剪刀最大的不便之處是隨著時間推移刀片功能退化（圖.26）。

直剪刀，主要用於機械剝離。

切割前鉤剪刀環繞結構，使組織不滑動。

圖.26 a,b 剪刀的技巧。

圖.27 a-c 牽開器（5毫米彎曲鉸接 - 左和3毫米三角形鉸接 - 中心）和5毫米內窺鏡（c）。

回縮器

它們用於手動操縱組織，否則會妨礙手術部位的視野。

它們是直的或彎曲的，它們可以有3毫米或5毫米直徑。

它們的大小是通過埠插入的，它們打開進入腔（腹部或胸腔）。它們具有廣泛的作用，平面和圓柱形手柄。在遠端部分可以有菱形受電弓或金屬爪風扇，其與主軸改變角度。（圖27）單極鉤，每個腹腔鏡器械都可以作為腹腔鏡電凝器，如果它被一個夾緊材料塗覆在手柄上，用於單極電連接。（圖.28）

解剖器（鉤鉤針）和鈍鏟專門設計用於解剖和單極電凝。這兩種方法都是通過增加內部通道來抽吸來進行的。

吊鉤的角度可為0°、45°和75°。類似於鉤的鏟刀，具有較大且扁平的尖端。關於使用電燒灼裝置在封閉的腹腔中已經表達了一些擔憂。許多作者已經表明，併發症與操作者的缺乏經驗有關，並且不存在損害的風險。

圖.28 a-c 帶鉤頭的內窺鏡單極電燒灼器。

圖.29 a,b 持針器：直徑5mm的尖端（a）和直徑5mm的軸向把手（b）。

圖.29 c,d 持針器：3毫米筆直尖端（c）和3毫米直環軸向手柄（d）。

持針器、縫合器和打結器

縫合用經典縫合線和針或吻合器使用吻合釘進行縫合。針頭用針頭固定。針架直徑3-5毫米，配有彈簧夾或齒條。彈簧握針保持器（Castro - Viejo）需要手柄上的一定力打開。

握把的形狀是可變的：簡單的U形，有角度的手柄或與主軸平行的手柄。

在針式保持器中，針的位置由聯鎖系統（圖. 29）來保證。

如果節點準備在外面，則用一種特殊的稱為「結推器」的儀器來傳輸腹腔內的節點並關閉它。結推器允許一個準備好的結被推下通過縫合線的長度。

直徑可為3或5毫米。結推桿的頂端有一個用於螺紋的凹槽和一個用來鎖定節點的缺口。有許多推進器的構象（30。

縫合線可以是可吸收的或不可吸收的，單絲或扭曲。他們有三個長度：70 - 120厘米的體外縫合，20厘米的線性縫合線，7厘米的間斷縫合。為了簡化打結過程的體外通道，準備了一些縫合線（預扎）。EndooOPS用於有蒂的結構（圖.31，32）。內環插入到空腔中，並放置在感興趣的結構周圍。環在組織上滑動，結閉合。在過程中，結應該保持在期望的點。然後將外敷器的外端自由斷開，並將結推桿縮回。

圖.30 a,d 結推動器。

圖.31 縫線。

圖.32 Endoloop：它由一根插入塑料管中的結紮器組成。縫合線以結紮環形成。一旦結紮到位，就足以扣住得分的末端和拉動收緊環，並確保結。

針頭通常是彎曲的，但也可以是直的，也可以有特定的形狀（「彎針」或「直針」）。直針在組織中主要穿透，因為它們不在針架上旋轉，但不允許精細的動作。彎曲的針是溫和的，但它們不通過埠。最優設計是彎針（彎曲尖端和直柄）之一。腹腔鏡針被磨光，以避免明亮的反射從視光（圖. 32）。

剪切提供了更簡單的方法來消滅空腔結構，如血管和管道。它們的直徑從5毫米到10毫米不等，手柄有不同的分支。它們可以是一次性的或不可放置的，並且剪輯可以是可吸收的或不可吸收的（鈦）。夾子被放置在遠側尖端（雙頜與中央通道）。關閉的結構放置在夾子之間。關閉握力你關閉剪輯。內窺鏡縫合器以「B形」封閉的金屬「U形」吻合器充填組織。當儀器關閉時，吻合釘的腳通過組織被驅動並摺疊起來。B形允許毛細血管的通過，血管發生切除的邊緣。

吻合器分為線性或圓形（取決於縫合線）或橫切器（刀片允許縫合線之間的組織同時切除）（圖. 33）。

線線吻合器產生一個雙層縫合線，允許快速和安全的關閉。它們主要用於肺切除術。

圓形吻合器產生一個圓形的雙交錯排列的吻合釘。當儀器關閉時，圓形刀片切除多餘的組織。它們用於端到端腸吻合。在埠選擇時應注意：大多數吻合器只能用10毫米的埠使用。

總之，外科醫生有許多由現代技術提供的儀器。應根據手術經驗選擇器械。這項技術對於那些能想出新儀器的外科醫生來說是可行的。作者用剪刀申請了一個針夾，減少了手術時間。

圖.33 a-g 施夾鉗（a，b）。 內窺鏡10毫米線性吻合器（c，d）和內窺鏡5毫米線性吻合器（e-g）。

參考：Minimally Invasive Pediatric Surgery