血液灌流在藥物中毒中的運用

4月24日凌晨，血透室護士接到腎內急診醫生電話通知，緊急安排急診ICU 3床進行連續性床旁血濾和血液灌流。

經過積極的搶救，於早上六點終於完成了血液凈化治療，看到患者病情穩定後，我們離開時回頭對病人不免生出憐憫和一絲安慰：總算及時，又挽救了一位藥物中毒患者。

在株洲市中心醫院，我們血液凈化中心每年對藥物中毒患者進行血液凈化高達20多例，還不包括其他食物引起的中毒，除了百草枯，及時趕來醫院搶救的藥物中毒人員大部分都能得到有效救治。

也許很多人還停留在不小心藥物中毒後就沒有辦法的想法，其實是錯誤的，今天我將向大家介紹我們血液凈化中一項重要技術——血液灌流。

血液灌流：是將患者的血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術。主要用於搶救藥物和毒物中毒，也可與血液透析合用以清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內的大分子毒素。

所以在針對急性藥物和毒物中毒，血液灌流是臨床上的主要治療措施。它對鎮靜安眠類藥物及分子量較大、脂溶性較高、蛋白結合率高的藥物和毒物中毒的治療效果顯著；對其他藥物和毒物中毒如解熱鎮痛類藥物中毒亦有效。

但是血液灌流也有清除較差的藥物和毒物包括卡那黴素、青黴素C、甲醇、乙醇、硼酸、草酸、樟腦、溴化物等。

那麼哪些藥物或毒物中毒伴有哪些指征時應行血液灌流治療呢?

1、攝入上述毒物或藥物後出現昏迷、低血壓、低體溫、臟器衰竭等嚴重臨床癥狀者；

2、如攝取未知成分和數量的藥物或毒物，出現深度昏迷，經一般治療無效者；

3、藥物或毒物的血濃度已達致死量者，或雖未達到致死量，但估計毒物會繼續被吸收者；4、原有肝腎疾病的毒物或藥物中毒者。

血液灌流還可以清除許多與尿毒症有關的物質，對於治療肝性腦病、甲狀腺危象、精神分裂症、銀屑病（牛皮癬）等疾病也有一定療效（今天我們著重講藥物中毒，所以不強調了）。

對於禁忌症方面，除了已知不能由血液灌流清除的藥物和毒物外，血液灌流沒有絕對適應證。但患者如出現嚴重出血傾向，血小板低於70×109/L，休克或嚴重心功能不全時需提高警惕，嚴密監護。

接下來，讓我們詳細了解血液灌流的操作過程：

1.器械準備

根據治療中心的設備，可選用CRRT機器、血液透析機或血液灌流機。尊醫囑選擇合適的灌流器(灌流器型號具有不同功能)，使用前根據不同廠家要求進行使用，檢查包裝及有效期。

2.建立血管通路

緊急灌流治療的患者常規選用臨時性血管通路，首選深靜脈置管(股靜脈或頸內靜脈)。優化血液灌流質量避免再循環率發生，建議在血液自體回輸時選用遠心端對側靜脈回血，若維持性血液透析患者需血液灌流聯合治療，則應用其血液透析時的血管通路。

3.治療物品的準備

配套的循環管路、生理鹽水、肝素、5％葡萄糖注射液、抗凝劑、穿刺針等。

4.搶救物品和藥物的準備

心電監護、搶救車、除顫儀等。

方法

血液灌流的方法：

①灌流器：目前常用已經消毒好的一次性灌流器，使用前用大量的生理鹽水沖洗，衝出可能會脫落的微粒。

②抗凝：因吸附劑表面較粗糙，與血液透析相比，需要更多的抗凝劑。

③血流速與治療時間：血流速通常為100～200 ml/min，持續2～3 h。血流速加快反而會降低吸附率，但是也應該避免過慢而引起凝血。治療2 h-3h後吸附劑的吸附能力常達到飽和，如果需要繼續治療應該更換新的灌流器。

④療程：一般藥物中毒經過一次治療即可被清除。中毒量大或胃內殘留藥物繼續吸收，脂溶性藥物從脂肪組織釋放入血等因素可以導致治療後藥物濃度反彈並再次出現癥狀，需要重複治療2～3次。

注意事項

1.治療前應評估患者的凝血狀況和抗凝劑的選擇。

2.血液灌流的血流速一般以100～200 mL／min為宜，每隔2 h更換一個灌流器，但一次灌流治療的時間不宜超過6 h。

3.灌流過程中如果患者出現血壓下降，則要降低血泵速度，適當擴容，必要時加用升壓藥物，如果血壓下降是由毒物所致，則應在使用升壓藥物的同時進行灌注治療。

4.開始灌流後0.5～1.0 h，如果患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難，可能是發生吸附劑生物不相容，可適當給予地塞米松、吸氧等處理，無緩解者停止治療。

血液灌流的併發症

1.血小板減少：是血液灌流最典型的併發症，其程度與吸附劑材料有關，血小板下降在灌流開始後0.5～1.0 h最顯著，減少可達40％～50％，此後漸回升，灌流2~3h結束後，血小板的下降一般在10％～30％，個別患者可出現血小板缺乏。

2.血液灌流對其他血液有形成分、凝血因子也有影響，可發生凝血功能紊亂，需注意與此相關的出血傾向。血液灌流還會導致少量血液丟失，長期血液灌流的患者有可能加重或誘發貧血。

3.低血壓、心功能不全：由於血容量波動可導致低血壓、心功能不全等。

4.其他：血液灌流能夠吸附氨基酸，尤以對芳香族氨基酸吸附量最大，對甲狀腺激素T3、T4，生長激素及胰島素等激素也有吸附作用，如長期使用應提高警惕，及時補充或糾正。由吸附材料引起的其他不良反應因灌流器洗滌不良、殘存醛以及氣泡過多，可引起溶血、頭痛，甚至空氣栓塞等。

微信編輯：何劍鋒

內容審核：李鴻燕

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