大夫大夫，這裡有一例血常規漏檢病例！

作者：四川大學華西醫院實驗醫學科 張春瑩 陳姣 黃茜 粟軍

血常規檢查是臨床診斷中的三大常規檢查項目之一， 在血液性疾病的篩查和診斷中有非常重要的作用。檢驗人員在使用自動化血液分析儀進行血常規檢測時應注意儀器提示的報警信息， 以減少漏檢和誤報的發生。我們通過對1例血常規漏檢異常細胞的病例進行回顧和反思， 以提高檢驗結果的準確性。

一、病例報告

患者， 男性， 79歲， 臨床診斷為肺部感染， 申請骨髓形態學檢查， 但骨髓形態學檢查發現：骨髓粒系增高佔84%， 其中原始粒細胞佔26.5%[非紅系有核細胞（non ergthroid cell， NEC）佔31.5%]， 細胞體積中等偏小， 圓形或類圓形， 胞核不規則， 可見凹陷、摺疊、切跡， 染色質細緻， 核仁大多模糊不清， 胞質染藍色。部分細胞可見胖桿狀， 胞質顆粒減少、空泡等（圖1）。紅系受抑僅佔7%， 除原紅外， 其他各階段細胞均可查見， 成熟紅細胞（red blood cell， RBC）大小不均勻， 部分中央淡染區擴大。骨髓形態學考慮急性髓細胞白血病部分成熟型（acute myeloid leukemia-M2， AML-M2）。

圖1 骨髓塗片異常細胞（各類原始粒細胞）（瑞氏染色,，100× ）

通常申請骨髓形態學檢查患者， 首先會申請血常規檢查， 追溯血常規結果（表1）。2次血常規結果報告中均未報告發現異常細胞。為此， 我們對血常規沒有發現異常有懷疑， 逐對血常規標本重新塗片、染色和鏡檢， 複查中查見異常細胞（圖2）， 比例約佔白細胞（white blood cell， WBC）計數的3%~5%。

圖2 外周血塗片異常細胞（瑞氏染色,，100× ）

表1 2次血常規的檢測結果

二、討論

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血細胞分析的重要性和作用

血細胞分析在體檢中是基本的項目， 意義在於發現許多全身性疾病的早期跡象， 診斷是否貧血， 是否有血液系統疾病， 反映骨髓造血功能等。血細胞形態學檢查指外周血血細胞塗片形態分類， 在分析儀給出細胞數量及其他參數的同時人工製片， 經瑞氏染色後在顯微鏡下人工分類。現代血液分析儀可通過流式細胞術、化學染色等對細胞進行分類， 甚至可識別異常細胞， 但目前仍需人工分類複核。也有儀器通過圖像自動採集分析如SYSMEX DI60血細胞形態學分析儀， 並在人工複核下進行細胞分類， 可明顯提高工作效率。血細胞形態學檢查對臨床診斷各種血液病及發現異常細胞有一定的提示作用[1]， 同時又是其他系統疾病診斷和鑒別診斷最常用的檢驗項目。因此， 血常規檢查血液病的臨床應用價值具有不可替代性， 與骨髓檢查結合， 可提高檢測的準確度， 避免誤診、漏治。

2

儀器散點圖和報警的作用

散點圖是具有WBC五分類功能的血液分析儀通過多項技術（激光、射頻、化學染色）對WBC進行檢測， 獲得外周血液中WBC5種常見類型（中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞）散點圖。通過運用計算機圖像技術， 以各種彩色像素代表一定的細胞濃度， 使最終結果呈現在高解析度WBC分布圖（即散點圖）上， 使細胞亞群和異常情況易於識別， 當散點圖出現異常點時， 根據異常點位置不同， 可提示幼稚細胞或異常WBC。診斷血液病主要是對血細胞分析儀散點圖進行認真觀察和判定， 從而正確判斷白血病種類。未成熟粒細胞信息通道（immature myeloid information， IMI）可根據幼稚細胞膜比成熟細胞膜表面含有脂質較少， 在細胞稀釋懸液中加入硫化氨基酸， 由於佔位不同， 結合在幼稚細胞表面的氨基酸較多， 對溶血劑有抵抗作用， 當加入溶血劑後成熟細胞易被溶解， 而幼稚細胞不易被破壞的現象， 通過電阻法進行檢測。

日常工作中， 應關注WBC/differential count， DIFF散點圖， 其與臨床關係最密切， 異常細胞圖形改變均在此圖內反映， 如懷疑此圖有幼稚細胞散點存在時， 可綜合分析IMI圖。本病例中， 追蹤近期血常規結果， 觀察儀器檢測的散點圖、報警信息、手工分類情況， 發現WBC/DIFF通道的單核細胞區域上方有少許散點存在[圖3（a）]， 在幼稚細胞通道中有幾個散點[圖3（b）]， 儀器報警提示為懷疑異常細胞或異常淋巴細胞， 此時應推片染色後人工鏡檢確認[2]， 方可發出報告。

圖3 WBC分類散點圖

註：（a） DIFF通道圓圈內表示異常散點； （b） IMI通道圓圈內表示異常散點

3

加強檢驗人員的學習和培訓

由於白血病臨床癥狀複雜多樣， 病情程度輕重不一， 在白血病診斷中經常會發生漏診、誤診現象， 所以對白血病檢查與準確診斷至關重要。目前， 血液分析儀已在臨床上被廣泛使用， 所以檢驗人員需熟練掌握儀器報警信息以及血細胞形態學等有關知識。檢驗人員在審核血常規檢測結果時， 不僅要分析各指標數值是否正常， WBC分類結果是否正常， 還應關注血液分析儀中WBC散點圖中是否有異常點出現， 幼稚細胞通道中是否提示有幼稚細胞。

有些白血病患者可能只有少量異常細胞釋放至外周血， 血常規表現出WBC分類結果基本正常， 僅表現在圖形信息上有異常， 此時在審核該報告時， 若只關注儀器報告分類結果而忽略散點圖， 就易使此類白血病患者漏檢而耽誤診斷和治療。

另外， 儀器錯誤報警單核細胞、異常淋巴細胞與嗜鹼性粒細胞增多現象， 也與某些幼稚細胞漏檢有關。因此， 血液分析儀對血常規進行綜合分析不能完全、準確地對白血病作出診斷， 只能作為篩選工具[3]。為了避免出現漏診， 提高檢驗質量， 應對各種警戒標誌異常數據的血標本進行仔細的塗片染色檢查， 任何先進儀器都不能完全替代人工鏡檢分析血細胞形態。檢驗人員應重視血細胞形態學觀察， 加強質量管理， 以減少漏檢、誤診病例。

參考文獻：

1. 孫雪梅. 血常規檢出血液病123例分析[J]. 世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊)， 2015， 15(1): 129. [本文引用:1]

2. 辛小明. 血塗片鏡檢在血常規檢查中的意義[J]. 醫技與臨床， 2012， 16(25): 3343-3344. [本文引用:1]

3. 高華強， 王志清， 朱文艷， 等. 伊馬替尼治療慢性粒細胞性白血病致急性腎功能損害一例[J]. 中華臨床醫師雜誌(電子版)， 2013， 7(15): 7320-7321. [本文引用:1]

來源：《檢驗醫學》雜誌

編輯：趙三好 審校：Nicole

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