一例異常血常規結果引發的思考

標本檢驗經過：患者，男性，11歲，因腹痛、關節疼痛於2017年11月1日到我院就診。門診血常規結果顯示：白細胞異常增高（WBC157.73×109/L），儀器白細胞分類未出結果，血小板嚴重減少（PLT25×109/L），如圖1所示：

圖1 初次血常規檢測結果

根據複檢規則（WBC>30×109/L,HGB9/L），確認標本信息無誤，無血凝塊，當日室內質控在控、儀器運轉正常、試劑在有效期內，用另一台血球儀（D5-CRP）進行複查，結果如圖2：

圖2 複查後血常規結果

疑是血液病，立即進行人工推片，瑞氏染色後鏡檢，發現異常淋巴細胞顯著增多，偶見原始細胞，血小板數減少，散在分布。如圖3所示：

圖3 瑞色染色後的鏡下血細胞形態

由於經驗不足，對異常細胞形態把握不準，遂與患者父親取得聯繫，告知結果異常，晚些取結果。立即將情況反饋給科室副主任朱文元，請其對該血片進行處理，鏡檢後白細胞分類：N:1%; L:2%;原始細胞佔3%，異常淋巴細胞佔94%（疑似腫瘤性），異常淋巴細胞胞體較大，胞漿量少，核漿比大，核染色質疏鬆，胞核不規則，可見摺疊、扭曲、花瓣、切跡樣等核形。後與患者及家屬取得聯繫，見患者皮膚蒼白，貧血貌，頸部皮膚見多處出血點，觸及脾大，全身淋巴結腫大不明顯。患者父親訴，患者之前因骨折到某醫院就診過，後因發熱、腹痛、骨痛、四肢無力等癥狀再次就診。根據患者臨床表現及血象結果，疑似為原始淋巴細胞白血病/淋巴瘤。考慮到本實驗條件不足，遂建議患者到貴醫或省醫血液內科做骨髓活檢、流氏細胞檢查、分子生物檢查等，進一步明確診斷。

思考與學習：

1、血常規作為臨床常規檢測的項目之一，看似簡單，其實內容複雜多變，需要每個檢驗人員具備紮實的檢驗技能及細胞形態學知識，才能在遇到類似情況時準確、快速的出具檢測報告，從而不耽誤患者的診斷治療。

2、急性淋巴細胞白血病與惡性淋巴瘤

（1）急性淋巴細胞白血病（ALL）是由於原始及幼稚淋巴細胞在造血組織（特別是骨髓、脾和淋巴結）異常增殖並浸潤全身各組織器官的一種造血系統惡性克隆性疾病。本病可發生在任何年齡，但多見於兒童及青壯年，是小兒時期最常見的白血病類型，在成人白血病中ALL明顯低於AML，男性多於女性。臨床上起病多急驟，發熱、中至重度貧血、皮膚粘膜及內臟出血，全身淋巴結無痛性腫大，輕、中度肝脾腫大較其他白血病為多見，骨關節疼痛及胸骨壓痛較明顯，並發中樞神經系統白血病的發病率較高，可發生在病程的任何階段，完全緩解期發病率較高是白血病複發及死亡的主要原因。

ALL診斷目前採用細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學（MICM）診斷模式。分型採用世界衛生組織（WHO）2008標準，認為骨髓塗片中原始/幼稚淋巴細胞比例≥20%即可診斷。我國常根據淋巴細胞的大小將ALL分為三類：L1原幼淋細胞以小細胞為主，大細胞﹤0.25（25%）。L2原幼淋細胞以大細胞為主>0.25(25%)。L3 大細胞為主，胞質較多、深藍色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型。

（2）惡性淋巴瘤（ML）是起源於淋巴造血系統的惡性腫瘤，主要表現為無痛性淋巴結腫大，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤的病因尚不清楚，病毒學說頗受關注。已發現EB病毒可引起人類B淋巴細胞惡變而致Burkitt淋巴瘤。根據瘤細胞分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）兩類。病理學特徵在霍奇金淋巴瘤為瘤組織內含有淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞和特異性的里-斯（Reed-Steinberg）細胞，HL按照病理類型分為結節性富含淋巴細胞型和經典型，後者包括淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。NHL發病率遠高於HL,是具有很強異質性的一組獨立疾病的總和，病理上主要是分化程度不同的淋巴細胞、組織細胞或網狀細胞，根據NHL的自然病程，可以歸為三大臨床類型，即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。

3、二者血象區別：

（1）急性淋巴細胞白血病血象：紅細胞及血紅蛋白低於正常，一般為正細胞、正色素性貧血，血片中可見少量幼紅。（2）白細胞計數多數增高，少數可高達100×109/L，1/3的成人ALL白細胞數可正常或減少，分型中原始及幼稚淋巴細胞增多，可大90%。「籃」細胞（塗抹細胞）易見，中性粒細胞減少或缺如。（3）血小板計數低於正常，晚期明顯減少，可伴血小板功能異常。當低於20×109/L時，可引起嚴重出血。

（2）霍奇金淋巴瘤血象：常有輕或中等貧血。白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多，少數患者可有嗜酸性粒細胞升高，晚期淋巴細胞減少。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。

（3）非霍奇金淋巴瘤血象：初診病例大多血象正常。當疾病進展，骨髓受侵，脾功能亢進，慢性失血，以及由於放射/化學治療等，可出現貧血、白細胞和（或）血小板減少。惡性淋巴瘤侵犯骨髓者並不少見。並發急性淋巴細胞白血病時可呈現白血病樣血象和骨髓象。

血液其他檢驗，疾病活動期血沉加快，鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶常升高，

案例後續追蹤：本次案例中，由於高度懷疑是原始淋巴細胞白血病/淋巴瘤，故對患者的血清進行乳酸脫氫酶（LDH）及男性腫瘤全套檢測，結果為鐵蛋白（SF）1717ng/ml（正常值：30-400 ng/ml），LDH為2457U/L（正常值：100-200U/L）。我們進一步對患者的血清進行了EB病毒的相關檢測，結果發現：抗EB衣殼抗原IgG抗體陽性，抗EB核抗原IgG抗體陽性，以及抗EB病毒衣殼抗原高親和力抗體陽性。要進步一步明確還得通過骨髓細胞學檢查，免疫病理檢查，以及分子生物技術等確定。遺憾的是之後未能成功與患者父親聯繫，追蹤具體情況。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！