一張氣管炎處方，醫生開了五組輸液藥物，結果……

導語

能否實現合理用藥，醫師是關鍵。

基層醫療事故互助基金案例回顧

患者男，52歲，因咳嗽、發熱、頭痛來診所就診。既往史不詳。查體：體溫38.5℃，血壓130/80mmHg。醫生初步診斷為氣管炎，予以五組藥物靜脈輸液治療。

（醫生提供的處方箋和藥品圖）

具體用藥如下（溶媒不詳）：

①克林黴素磷酸酯1.2g

②利巴韋林0.9g

③炎琥寧0.4g

④硫酸阿米卡星0.6g+維生素C 1.5g

⑤乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.2g/100ml）

輸液過程中患者未訴不適，輸完液拔針後突然出現抽搐，口吐白沫，發作時神志不清，呼之不應，持續一會兒自行恢復，間隔十多分鐘後，患者再次出現之前癥狀。後醫生撥打120，患者被送往當地人民醫院治療，診斷：癲癇。經分析是左氧氟沙星誘發。最終醫患雙方私下達成協議，診所醫生一共賠償患者39643元。

左氧誘發癲癇，這七類藥物都需警惕

患者既往無癲癇病史及家族史，其癲癇發作原因可能與藥物應用有關。左氧氟沙星為第三代喹諾酮類藥物，抗菌譜廣，抗菌活性強，臨床應用廣泛。其說明書中明確「對喹諾酮類藥物過敏者及癲癇患者禁用」、「靜脈滴注速度每100ml至少60分鐘，滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應」。

喹諾酮類藥物可抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸（GABA)）與受體部位結合，造成中樞神經興奮性增高，左氧氟沙星具有親脂性，可通過血腦屏障進入腦組織，誘發癲癇。尤其在中樞神經系統疾病患者（如腦動脈硬化者、腦梗塞、癲癇患者）、年齡﹥60歲的老年患者、靜脈給葯等情況下癲癇發作更容易發生。

值得我們注意的是，本文案例中醫生所用藥物克林黴素、利巴韋林、炎琥寧，都曾有引發癲癇的報道。筆者在此也給大家整理了基層常用易誘發癲癇樣發作的七類藥物：

克林+阿米卡星+左氧=致命用藥搭檔

中國藥典明確：「克林黴素可增強骨髂肌松馳葯、氨基糖苷類抗生素的神經肌肉阻斷作用，應避免合用。」

藥物說明書明確：克林黴素：「本品具神經肌肉阻斷作用，可增強神經肌肉阻斷葯的作用，兩者應避免合用。」阿米卡星：「本品與神經肌肉阻斷葯合用可加重神經肌肉阻滯作用，導致肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀。」左氧氟沙星：「包括左氧氟沙星在內的氟喹諾酮類抗生素會引起神經肌肉阻斷，可能使重症肌無力患者的肌無力惡化。」

警惕：克林黴素、阿米卡星及左氧氟沙星均具有神經肌肉阻滯作用，聯用時，可能因神經肌肉阻滯的累加和協同作用，出現肌肉鬆弛加重、呼吸抑制或麻痹等。此三者聯用存在藥理性配伍禁忌，理論上不可取，存在較大安全用藥隱患。

此外，我們還應注意用藥中存在的劑量過高、用法不當的情況：案例中克林黴素單次給藥劑量達到1.2g qd，而說明書規定：

請牢記：不合理的減少給葯次數並增加每次使用劑量，更易導致不良反應的發生，而且不能維持有效的血葯濃度。

利巴韋林和炎琥寧，用之前要三思

關於合理使用利巴韋林的相關文章，我們已經分享過很多次了，在此，筆者仍是想強調一點：利巴韋林其藥品說明書適應證主要是呼吸道合胞病毒（RSV）引起的疾病。《中國藥典臨床用藥須知（2010 年版）》指出：利巴韋林不宜用於未經實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。

而關於炎琥寧，本案例中第三組輸注炎琥寧，第四組為阿米卡星，炎琥寧藥品說明書明確：不宜與氨基糖苷類、喹喏酮類藥物配伍。

曾有報道當輸完炎琥寧後換接大環內酯類或氨基糖苷類抗生素液體後約1分鐘，即發現輸液管中出現乳白色渾濁現象，且越來越多，針頭甚至被堵塞。輸完紅霉素、阿奇黴素、慶大黴素、阿米卡星、奈替米星液體後，再換炎琥寧時，同樣出現上述現象。

故在臨床上應用炎琥寧時最好單獨滴注，盡量避免聯合用藥。在序貫配伍使用時，應在2種藥物轉接過程中，用一定量氯化鈉注射液將輸液器中的原藥液沖凈後，再進行更換。

急性氣管-支氣管炎應這樣用藥

根據前國家衛計委發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，對於急性氣管-支氣管炎「以對症治療為主，不應常規使用抗菌藥物，極少數病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予大環內酯類或氟喹諾酮類等進行治療。」

本案例處方中，採用「抗菌藥物三聯+抗病毒藥+中成藥」模式的大包圍用藥，且都是靜脈給藥方式，實是濫輸抗生素濫用了！有些醫友會覺得無法置信，但是在我們基層醫療事故互助基金收到的「報案」中，這不是個例……而有關處方的書寫問題我們在昨日推文中《在又是診所賠10萬!個體醫抗風險能力這麼差，咋辦》已提及，筆者就不重複了。

在此，我們也呼籲，作為一名醫者，一定要樹立正確的合理用藥觀念和良好的職業道德，克服趨利行為，也期盼相關部門能定期開展臨床合理用藥培訓，我們基層醫生也應主動自主學習，不斷提高合理用藥水平。

來源：紅杏e生

作者：陳情

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