單一腸內營養在克羅恩病合併腹腔膿腫的應用

核心觀點

腹腔膿腫是克羅恩病（Crohn』s disease，CD）疾病過程中的常見併發症。目前認可的治療原則是：先行抗感染和膿腫引流（首選經皮穿刺引流，必要時外科手術引流），如有必要再行延期腸切除手術。最後是否需行延期手術治療，取決於保守治療後是否存在腸狹窄和（或）腸皮瘺及其具體情況。

對於需要延期手術的患者，應在術前改善營養狀況和控制克羅恩病炎症活動，以降低術後併發症的風險。對於不需要手術的患者，在充分引流後要有誘導和維持克羅恩病緩解的後續治療，以防止腹腔膿腫複發。

無論何種情況，控制克羅恩病炎症活動都至為重要。雖有報道抗-TNF製劑聯合抗生素，治療克羅恩病合併腹腔膿腫可取得滿意療效。但臨床上常難確定活動性感染（尤其是炎性包塊內的小膿腫）是否已得到有效控制，因此早期應用抗-TNF製劑存在一定風險。硫嘌呤類藥物在治療克羅恩病合併腹腔膿腫的療效尚未見對照研究的報道。然而，應用全腸內營養（exclusive enteral nutrition，EEN）治療克羅恩病合併腹腔膿腫，在改善患者營養狀況的同時，兼有誘導克羅恩病炎症活動緩解的作用，又無誘發感染加重的顧慮，是一種理想的治療選擇。

對存在營養不良的克羅恩病患者，術前全腸內營養能顯著降低腸切除術後腹腔感染的併發症。至於全腸內營養是否具有誘導克羅恩病緩解的作用，這在兒童的研究中已得到充分的肯定。兒童克羅恩病治療的共識中，將全腸內營養推薦為克羅恩病的一線治療方案。

全腸內營養在誘導成人克羅恩病緩解的作用尚未得到充分研究。早年一項系統綜述提出糖皮質激素誘導成人克羅恩病緩解的作用優於全腸內營養。鑒於證據不夠充分，加之成人對全腸內營養的耐受性及依從性問題，西方的共識意見沒有推薦全腸內營養，作為誘導成人克羅恩病緩解的治療選擇。但這並不等於否認全腸內營養誘導成人克羅恩病緩解的療效。

我國一項納入100 例患者，比較腸內營養與英夫利西單抗治療中重度克羅恩病的隨機對研究結果顯示：對中度克羅恩病活動者（CDAI＜280分），腸內營養組與英夫利西組臨床緩解率無差異[85.7%（24/28）對比81.8%（18/22）,P＝0.718]。對重度克羅恩病活動者（CDAI≥280 分），英夫利西單抗顯著優於腸內營養[92.3%（24/26）對比45.8%（11/24）, P＜0.001]。

我國另一項探討全腸內營養對成人克羅恩病術後併發症影響的隨機對照研究，以營養指標及炎症指標作為術前營養治療終點，結果顯示：全腸內營養既能改善營養指標又能改善炎症指標，並能顯著降低腸切除術後併發症發生率及腸造口率。上述研究結果提示：全腸內營養對成人克羅恩病，不但可以作為改善營養的輔助治療，而且具有誘導緩解的作用，尤其適合具有手術併發症高風險的克羅恩病患者的術前準備。

全腸內營養治療克羅恩病合併腹腔膿腫的應用尚少有報道。近期中山六院炎症性腸病中心開展了一項全腸內營養治療成人克羅恩病合併症的前瞻性觀察性研究。41例患者中，25例為克羅恩病合併腹腔膿腫，25例患者在抗感染和經皮穿刺引流基礎上行12周的全腸內營養治療。到達治療終點時，84%（21/25）達到臨床緩解，12%（3/25）達到部分緩解，1 例在全腸內營養治療10周癥狀加重行手術治療。影像學MRE/CTE複查，76%（19/25）腹腔膿腫消失，16%（4/25）腹腔膿腫縮小超過2/3。19例患者在治療前後進行了結腸鏡檢查，其中7例（36.8%）達到黏膜癒合。此外，全腸內營養治療後炎症指標和營養指標均顯著改善，C-反應蛋白多在2周時開始迅速下降。

本研究最重要的提示：全腸內營養治療成人克羅恩病，具有誘導緩解的確切療效，並可在部分患者中取得黏膜癒合；全腸內營養適用於克羅恩病合併腹腔膿腫的治療，既可為需要延期手術的患者提供充分的術前準備，又可治癒不需要手術患者的腹腔膿腫。至於遠期腸切除手術率和手術時間、腹腔膿腫複發率的隨訪研究還在進行中。

總結

上述研究證據提示，全腸內營養是治療克羅恩病合併腹腔膿腫的一種有效而安全的選擇。

對全腸內營養治療的建議如下：

應在膿腫充分引流及感染控制的基礎上及時施行全腸內營養。

考慮到患者需要足夠的能量及營養攝入，以及長期治療的依從性，應以鼻飼為宜。

治療過程中定期評估，根據癥狀、炎症指標和營養指標，結合必要的影像學檢查做出療效判斷。對療效不佳者分析原因，及時調整治療方案；對療效滿意者，在達到合適的炎症控制指標和合適的營養指標時，結合影像學評估，決定行確定性手術還是繼續保守治療。對需要確定性手術者，全腸內營養的應用時間以達到合適的炎症控制指標和營養指標時為宜，一般為2-3個月；對不需確定性手術者，本研究提示以3個月較適合。對繼續保守治療者，停止全腸內營養後應以免疫調節藥物維持，使用何種藥物則視患者既往用藥情況、病情及個人意願綜合考慮。

文獻來源：中華炎性腸病雜誌，2017年7月第1卷第2期

作者：楊慶帆、高翔

作者單位：中山大學附屬第六醫院

轉自：胃腸學術平台

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