遇到難治性產科出血怎麼辦？

原標題：遇到難治性產科出血怎麼辦？

本文部分整理自浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院梁峰冰主任在醫生匯平台的講課視頻《難治性產科出血診治》

臨床上定義的產後出血的概念為胎兒娩出後24小時內出血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml者。而嚴重產後出血為胎兒娩出1h內產婦大量出血，繼各種保守治療無效；出血量超過1500ml，或已導致凝血功能障礙，多臟器功能衰竭等嚴重併發症的出血。

中國孕產婦因PPH導致死亡的發生率約為27%，2014年衛計委公布數字顯示，全國孕產婦死亡率為21.7/10萬。

目前產後出血存在的諸多診治問題

主要診治問題包括：1、產後出血評價-少於出血量，這種情況下可能會延誤診斷；2、缺乏確實可用的數據，這種情況下可能會延誤治療；3、缺乏良好的教育與培訓，會影響治療效果；4、與其他科室未能較好溝通；5、對重症患者診治缺乏很好的組織。

臨床上導致產後出血的原因主要有四類：

①宮縮乏力，約佔70-90%；

②產道損傷，約佔20%；

③胎盤因素，約佔10%；

④凝血功能障礙，約佔1%。

可合併存在、可互為因果。不可忽略引起產後出血的高危因素。

其中，產後出血最常見、最重要的原因是子宮收縮不良，子宮收縮乏力仍是導致產後出血、難治性產後出血的主要原因。

難治性產後出血的預防

1、加強產前保健

產前積極治療基礎疾病，充分認識產後出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應於分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。

2、預防措施

預防措施主要包括：在產前治療貧血（規範產前檢查）；產程不能過快或過長；提高助產技術、控制分娩速度、避免常規側切；第三產程積極處理（第三產程積極處理是預防、治療產後出血的第一步）。

第三產程藥物使用

難治性產後出血的處理

1、產後出血的處理原則

一般處理：

?建立通道：雙靜脈通道、補液輸血、保持氣道通暢，必要時給氧，留置尿管，記錄尿量；

?監測出血量和生命體征；

?實驗室檢查，主要包括血常規、凝血功能、肝腎功能檢查等，並行動態監測；

?尋找出血原因；

?求助：上級醫師、麻醉師、血液科醫師、血庫和檢驗科；

?交叉配血

2、宮縮乏力的處理原則

遵循先簡單、後複雜、先無創、後有創的原則。

處理流程：①子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑；②宮腔填塞或/和B-Lynch縫合或/和子宮動脈接扎③子宮動脈栓塞+子宮切除。

3、產後出血的處理流程

我國產後出血失血量受到嚴重低估，國外有文獻報道稱，全球產後出血發生率為10.8%，國內產後出血發生率僅為1.6%-6.4%。WHO指出，臨床認識和測量比實際失血量低估30%-50%。

那麼如何正確估計失血量呢？

妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重×10%。

常用的估計失血量的方法有：

?稱重法或容積法；

?監測生命體征、尿量和精神狀態；

?休克指數法；

?血紅蛋白含量測定：血紅蛋白每下降10g/L，失血400-500ml

重症產後出血也是反映病情輕重的重要指標。主要指標為：失血速度>150ml/min，3h內出血量超過血容量的50%，24h年內出血量超過全身血容量。

對於重症產後出血的患者主要的治療方式有：

?子宮按摩；

?子宮動脈栓塞治療：①預防性栓塞治療指征：產前診斷胎盤植入；②急診子宮動脈栓塞治療指征：子宮收縮乏力（子宮收縮劑治療效果欠佳）、軟產道損傷、胎盤種植異常導致出血、子宮切除手術後出血、其他：假性動脈瘤

?宮腔紗條填塞

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