韓寶惠教授：一文帶您了解肺部腫瘤支氣管鏡腔內治療

編者按：近年來，隨著我國呼吸內鏡診療技術的快速發展和普及，各種診療新技術不斷湧現，已成為呼吸系統疾病診治中的一項重要的診療方法。今天我們將為大家分享上海交通大學附屬胸科醫院呼吸內科韓寶惠教授的精彩報告，敬請關注！

早期中央型肺癌經支氣管治療

1. 什麼是早期中央型肺癌

肺癌發生髮展的形態學改變為以下幾個步驟:正常細胞(normal cell) →增生(hyperplasia) →化生(metaplasia) →輕度非典型增生(mild dysplasia) →中度非典型增生(moderate dysplasia) →重度非典型增生( severe dysplasia) →原位癌(carcinoma in situ) →浸潤型癌(invasive cancer) 。在一般情況下,腫瘤轉移前能被發現,可稱為早期診斷。

對於無法手術早期中央型鱗癌患者，推薦使用光動力，電凝，冷凍和近距離放療。不建議使用Nd-YAG激光，因為有穿孔的風險。發表在Thorax雜誌上的英國胸協會指南也推薦這些方式治療早期中央型肺癌。

2．超聲探頭用於早期癌症分期，可以用於指導治療

其主要的治療原則是：1、腫瘤侵犯深度在軟骨內膜可採用局部治療：光動力，後裝放療，氬氣，冷凍，電凝；2、腫瘤侵犯深度超過軟骨內膜應手術治療。

需要特別指出的是，Hybrid（海博）與APC （氬等離子體電凝）技術，Hybrid技術即為多種技術的整合。除最常用的海博刀外，還有即將上市的海博APC。與常規APC相比，Hybrid APC通過粘膜下注水形成組織隆起，可以對粘膜病變實現更大的消融面積和消融深度。

氣道惡性腫瘤診療路徑圖

晚期中央型肺癌經支氣管治療

晚期中央型肺癌常見的氣道癥狀是惡性氣道狹窄，其種類包括：

1、管內型—鏡下可見腫瘤新生物不同程度阻塞管腔；

2、管外型—因受到氣道外腫物壓迫出現內陷，導致管腔不同程度狹窄；

3、混合型—鏡下可見腔內新生物及管壁外壓改變；

4、管壁型—以氣道的增厚、瘢痕、軟化等病變導致管腔狹窄，主要見於良性氣道狹窄。

1、主要技術及支持設備

治療惡性氣道狹窄的支氣管治療主要集中在冷凍技術，電凝切、氬氣技術，激光技術。常用的器材包括了氣管鏡：軟性（電子、纖維）；硬質支氣管鏡。支架：金屬裸/覆膜支架，硅酮支架。

硅酮支架與金屬支架的比較

其中需要指出的是激光不可替代性，激光療法氣道內良惡性病變消融治療金標準；可以切割熔斷支架，是處理問題支架最佳武器；配備最細僅0.2mm的光纖，可彎曲度高。只要內鏡到達部位即能實施手術。

2.晚期中央型肺癌經支氣管治療治療原則、方法、地位

A、治療原則：

1、腔內阻塞性狹窄：在保證患者安全的前提下，盡量採用消融技術，不安裝氣道支架；或消融技術聯合氣道內支架置入技術；

2、外壓性狹窄：以置入呼吸道支架為主；

3、混合型狹窄：以消融技術聯合氣道內支架置入技術為主；

4、惡性氣道狹窄氣道腔內治療的目的是為快速緩解患者癥狀，維持穩定的生命體征，以便使患者能接受惡性腫瘤的後續治療；

5、氣道腔內支架的放置的種類以裸支架為主。

B、方法：

1、消融技術:包括熱消融：高頻電凝、切，氬等離子體凝固（APC）、 微波、 激光等。冷消融：CO2 冷凍；

2、經支氣管鏡支架置入；

3、藥物注射治療；

4、近距離放療：適於惡性氣道狹窄治療；

5、光動力治療：適於惡性氣道狹窄治療；

6、經支氣管鏡放射性粒子植入：適於惡性氣道狹窄治療。

C、地位：

是肺癌多學科治療的重要組成部份，在早期和晚期中央型肺癌的治療中佔有重要地位。對於晚期中央型肺癌，支氣管鏡治療不僅可以直接消除腫瘤，而且可以有效緩解氣喘、咳嗽和阻塞性肺炎，改善肺功能、全身健康和身體狀況，為後續治療奠定基礎。消融技術聯合化療、放療可增加治療效果，提高總生存期，對不能耐受放化療的老年中央型肺癌患者，是重要的姑息治療手段。

早期周圍型肺癌經支氣管治療

在2013年《CHEST》雜誌上發表的ACCP指南指出：肺部結節處理策略，推薦不宜手術早期周圍型肺癌進行射頻消融術（RFA）。《2016非小細胞肺癌NCCN指南》推薦介入放射消融治療可作為IA期肺癌選擇性病人治療選擇；介入放射消融治療可作為手術切除複發病人的治療選擇。

目前進行早期肺癌診治主要途徑主要為以下兩方面：

1、經胸壁（CT，B超等引導下），其優點是操作簡單，適合貼近胸膜病變；缺點在於非自然腔道，有氣胸、出血等併發症，特彆氣胸和疼痛發生率高，部分部位難以到達，並可能存在潛在腫瘤胸膜轉移風險。

2、經支氣管，其優點是經自然腔道，治療同時檢查了管腔內情況，氣胸、出血等併發症相對低；缺點在於傳統射頻在X線透視指導下：變動較大, 小於2cm的病灶難以發現，不能準確確認射頻探針是否到位；接受X線輻射。

目前國產電磁導航系統的早期肺癌精準診療技術形成多途徑電磁導航精準診斷、定位和治療集成方案。2016年上海市胸科醫院在國內首次採用導航支氣管鏡實施肺癌微波消融取得了明顯的效果。

此外，導航系統下經支氣管鏡CT引導下的經皮射頻消融(radiofrequency ablation RFA）治療周圍型肺癌，其適應症是不適宜手術的早期（T1N0M0，IA)周圍型非小細胞肺癌(NSCLC)患者；薄層CT提示有支氣管通向或鄰近腫瘤；腫瘤為實性或混合性肺外周結節（1cm

晚期周圍型肺癌經支氣管治療

支氣管鏡治療晚期周圍型肺癌適應症為原發性肺癌術後、化療、放療靶向治療後複發的病灶，多原發肺癌以及肺部轉移瘤。操作方法同早期周圍型肺癌治療，多為姑息性消融，治療目的在於最大限度減輕腫瘤負荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質量，可以進行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯合應用。

總結與展望

氣道擴張手段（支架/球囊）和消融技術是治療惡性中央氣道阻塞的有效工具，為後續治療奠定基礎。對不能耐受手術的老年中央型肺癌患者，腔內消融和放療（後裝/光動力）技術是首選的姑息治療手段。隨著PPL定位技術的成熟和治療器械的研發，將有更多的新技術應用在肺部腫瘤支氣管鏡腔內治療，例如氣管鏡機器人、Discovery IGS 730智能移動機器人等技術等，該領域發展前景備受矚目。

目前上海市胸科醫院已經在支氣管腔鏡治療領域成功申報了兩項重大課題立項：1、2017科技部數字診療研發重大專項《國產電磁導航系統的早期肺癌精準診療技術集成解決方案研究》；2、2017 國家重點研發計劃「數字診療裝備研發」重點專項《電磁導航系統在經支氣管定位和治療早期周圍型肺癌中的應用》。期待將來有更多的新技術和新成果出爐，將胸部腫瘤的診療水平推上新的台階！

專家簡介

韓寶惠 教授

上海市胸科醫院呼吸內科 主任

CSCO抗腫瘤血管靶向治療專委會 主委

亞太生物免疫學會腫瘤分會 主委

上海市醫師學會呼吸分會 副會長

上海市抗癌協會副理事長

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