高血糖危象的診治
高血糖危象的診治
Guillermo Umpierrez1和Mary Korytkowski2
1埃默里大學醫學院內分泌代謝科
2匹茨堡大學內分泌代謝科
1.什麼是高血糖危象？
答：包含糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高滲性綜合征（hyperglycaemic hyperosmolar state，HHS）。
2.DKA和HHS分別有哪些誘因？
答：誘因分別如下：
DKA的誘因
在美國和其他發達國家，DKA的最常見誘因分別為：胰島素治療不當、感染和新診斷糖尿病；在發展中國家，DKA的最常見誘因為：感染和醫療資源缺乏導致的治療不及時。
此外，影響碳水化合物代謝的藥物也會導致DKA的發生，如：糖皮質激素、擬交感神經葯（sympathomimetics）、非典型抗精神病葯（atypical antipsychotics）。
近年來有報道鈉-葡萄糖共轉運體2抑製劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT-2i）也會導致血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euglycaemic DKA）。
HHS的誘因
本病常在既往確診的糖尿病患者中發生，30-60%的HHS與感染有關，其次為胰島素或其他降糖藥物的停用和合併症導致，如腦血管事件、心肌梗死和創傷等。
3.如何診斷DKA？
答：DKA可在多尿，多飲，體重下降數小時到數天之內出現，40-75%的患者有噁心，嘔吐和腹痛的臨床表現。查體可見：脫水貌，意識改變，低體溫，呼吸有酮味。嚴重代謝性酸中毒的患者還可出現深大呼吸（Kussmaul呼吸）。
DKA有高血糖，酮血症和代謝性酸中毒三聯征。特徵性的表現為血酮升高。臨床上，將DKA分為輕度、中度、重度（見下表）。
說明：高達30%的患者可以同時存在DKA和HHS。有效滲透壓（mmol/kg）=2×Na（mmol/L）+血糖（mmol/L）
4.如何診斷HHS？
答：HHS的診斷標準為：血糖＞33.3mmol/L，有效滲透壓＞320mmol/kg，不伴代謝性酸中毒和酮血症。當血鈉＞160mmol/L，計算有效滲透壓＞320mml/kg時常規出現腦病的癥狀。~20-30%的HHS患者可以同時合併陰離子間隙增加的代謝性酸中毒（合併DKA或在DKA的基礎上合併高乳酸血症）。
5.DKA和HHS的治療原則有哪些？
答：DKA和HHS的治療原則是：恢復循環容量和組織灌注，抑制酮體生成，糾正電解質紊亂，控制高血糖。合併意識障礙或合併嚴重疾病的DKA，如心肌梗死，消化道出血，膿毒血症，建議ICU治療。HHS死亡率高，建議ICU治療。
6.DKA和HHS應該如何補液？
答：液體治療是DKA和HHS治療的第一步。
DKA患者缺水量約為100ml/kg，HHS缺水量約為100-200ml/kg。
也可使用公式計算：缺水量=0.6×體重（kg）×（1-校正Na/140）。
高血糖時血鈉需要通過如下公式校正：校正Na=測得Na+0.024×（血糖×18-100）。【單位均為mmol/L】（可通過MDCalc網站計算，網址：https://www.mdcalc.com/）
前1-2小時：生理鹽水500-1000ml/h；
此後：生理鹽水250-500ml/h，或根據患者的脫水情況，血鈉情況使用0.45%氯化鈉。
血糖下降至11.1-13.9mmol/L以後，開始使用葡萄糖直到酮症酸中毒緩解。
具體如圖一：
7.DKA和HHS應該如何使用胰島素？
答：靜脈，肌注或皮下胰島素治療都是治療 DKA安全有效的辦法。對於病情嚴重和意志障礙的患者建議使用持續靜脈人胰島素輸注治療。
推薦的胰島素方案為：先靜脈一個負荷量0.1U/kg，然後持續以0.1U/kg/h的速度靜脈輸注（5-10U/h）。不過也有研究質疑是不是每個患者均需要使用靜脈的負荷量。每小時血糖推薦的下降幅度為3.9-6.1mmol/L。一旦血糖下降至11.1-13.9mmol/L，開始使用葡萄糖補液，並下調胰島素的劑量為0.05U/kg/h。維持血糖在8.3-11.1mmol/L，直到酮症酸中毒緩解（靜脈pH和AG正常）。對於HHS的患者，靜脈胰島素輸注需要持續到患者意識好轉，高滲狀態糾正。
對於輕-重度的沒有合併症的DKA，每1-2小時皮下超短效胰島素類似物（賴脯胰島素或門冬胰島素）也是有效的辦法。初始負荷劑量：0.2-0.3U/kg皮下注射，然後：0.1U/kg/h或0.2U/kg/2h皮下注射。血糖下降幅度同前，一旦血糖水平下降至13.8mmol/L，皮下胰島素劑量減半（注射時間不變，q1h或q2h）。對於嚴重的DKA或HHS不能採用皮下注射胰島素的方式治療。
肌肉注射胰島素也是有效的辦法，但是和皮下相比疼痛更明顯，且對於接受抗凝治療的患者容易發生出血。
具體見圖二：
註：SC：皮下注射
8.DKA和HHS應該如何使用補鉀？
答：DKA和HHS患者一般總鉀缺失量為3-5mmol/kg。血鉀＜5.0mmol/L就應該開始補鉀，維持血鉀在4-5mmol/L。
大多數患者在每升液體中加入20-40mmol鉀（相當於氯化鉀1.5-3.0g）就足夠了。但是對於急性或慢性腎功能不全的患者需要更小劑量的鉀。
對於血鉀＜3.3mmol/L的患者，需要以10-20mmol/h（相當於氯化鉀0.75-1.5g/h）的速度補鉀，並暫緩胰島素治療直到血鉀＞3.3mmol/L。
具體見圖二（問題7）。
9.DKA和HHS的患者需要補充碳酸氫鈉嗎？
答：極少的DKA患者需要補充碳酸氫鈉。一項納入了12項RCT的系統評價顯示：碳酸氫鈉治療DKA的嚴重酸中毒既不能改善結局，也不能改善高血糖和酮症酸中毒。而且碳酸氫鈉治療還可以加重低鉀血症和導致腦水腫。目前指南建議靜脈pH＜6.9時可靜脈使用過50-100ml碳酸氫鈉（加入到200ml注射用水中）。靜脈pH＞7.0的DKA和HHS患者不應該使用碳酸氫鈉治療。
中華醫學會糖尿病學分會《中國高血糖危象診斷與治療指南（2013）》指出：pH＜6.9的成年患者進行補鹼治療，方案為碳酸氫鈉8.4g+氯化鉀0.8g+無菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH＞7.0，此後，應每2小時測定1次靜脈血pH，直至其維持在7.0以上。
10.DKA患者需要補充磷嗎？
答：絕對大多數的輕度低磷血症無須治療，患者恢復進食以後低磷血症自然會糾正。對於血磷＜0.32mmol/L且有呼吸窘迫或心臟窘迫可考慮補磷。需要注意的是：積極補磷可能有害，特別是兒童，靜脈補磷後可能導致低鈣血症。
11.何為DKA緩解？
答：DKA緩解的指標為：血糖＜13.8mmol/L，碳酸氫根≥18mmol/L，AG正常，靜脈或動脈血氣pH≥7.3。
12.何為HHS緩解？
答：HHS緩解的指標為：有效滲透壓＜310mmol/kg，血糖≤13.8mmol/L，意識恢復。
13.DKA和HHS緩解後應該如何進行胰島素治療？
答：靜脈人胰島素的半衰期＜10min，如果突然停用靜脈胰島素，患者會再次出現酮症酸中毒和/或反跳性高血糖。因此，皮下胰島素開始的2-4小時內還應該繼續靜脈胰島素治療。
一旦患者神志恢復且能自主進食，就應該開始皮下胰島素治療。對於既往已經使用胰島素治療的患者應該恢復原方案治療。對於新診斷或既往沒有使用過胰島素的患者可以從0.5-0.7U/kg/d的劑量開始使用胰島素，優選採用胰島素類似物的基礎-餐時胰島素強化治療方案。
14.使用SGLT2抑製劑的患者需要注意哪些問題？
答：美國FDA和歐洲葯監局警示：SGLT2抑製劑（恩格列凈，達格列凈，坎格列凈，埃格列凈）可能導致DKA風險升高。目前還不清楚使用SGLT2抑製劑的患者出現DKA的具體發病率，但目前主要還是發生在1型糖尿病患者中。對於2型糖尿病，目前估計的發病率為0.1-0.8/1000人·年。大部分發生DKA的患者還是有誘因可尋，比如：手術，酗酒，胰島素泵異常，胰島素治療依從性差等。建議使患者在嚴重疾病，大手術和酮體陽性期間停用SGLT2抑製劑；並注意在急性疾病期間、飢餓期間和高血糖期間監測血酮或尿酮。
【附錄】
擬交感神經葯（sympathomimetics）：苯丙胺、苄基哌嗪、可卡因、麻黃素、甲基苯丙胺、匹莫林、芬美曲秦等。
非典型抗精神病葯（atypical antipsychotics）：氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齊拉西酮。
鈉-葡萄糖共轉運體2抑製劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT-2i）：恩格列凈、達格列凈、坎格列凈、埃格列凈。
編譯：成都市第三人民醫院內分泌代謝病科
校對：醫學指南學習微信公眾號
20180501第一版
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參考文獻
1. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies-ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia.Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222–32.
2. 中華醫學會糖尿病學分會. 中國高血糖危象診斷與治療指南. 中華糖尿病雜誌. 2013;5(8):449–61.
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