2018 CSCO乳腺癌指南精華來了！丨專家解讀版

2018年CSCO乳腺癌指南更新啦，速來圍觀！

記者丨光亞

來源丨醫學界腫瘤頻道

近幾日，2018版CSCO惡性腫瘤臨床診療指南陸續推出，成為醫生朋友圈點贊轉發的熱帖！

其中，2018版CSCO乳腺癌診療指南較2017版進一步優化、細化，增加了中國專家的推薦等級，並增加了一些內容，包括細化了多基因檢測在指導乳腺癌治療方面的科學價值和臨床應用，將生育諮詢作為乳腺癌患者接受治療前的內容之一；調整明確了不同類別乳腺癌的術前新輔助治療、術後輔助治療、和複發轉移治療的推薦方案和專家意見等級；增加了臨床常見的乳腺癌骨轉移、腦轉移診療指南，強調治療更需要多學科協作，包括內科、外科、放療科、影像科等。

究竟新版指南閃亮在哪裡？指南制定小組專家又是如何解讀的呢？

為解決大家疑惑，《醫學界腫瘤頻道》特別採訪了中國臨床腫瘤學會（CSCO）秘書長、CSCO乳腺癌診療指南專家組組長、307醫院江澤飛教授，請他談談2018版指南更「新」在哪兒，臨床中必需關注什麼。

江澤飛 教授

一

術前新輔助治療

1. 術前化療治療

Ⅰ級推薦：選擇同時包含蒽環類和紫衫類的治療方案，聯合使用TAC方案（1A證據），AT方案（2A證據）。

Ⅱ級推薦：AC-T方案（1B證據）；部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可選擇NP方案序貫治療（1B證據）；年輕三陰性，尤其BRCA基因突變的患者，可選擇TP方案（2A證據）。

2. 術前化療更新部分

（1）肯定了白蛋白紫杉醇在新輔助治療中的地位，治療藥物中紫衫類藥物包含了紫杉醇、多西他賽，也可考慮白蛋白紫杉醇。

（2）術前新輔助化療首選蒽環聯合紫杉類藥物，對於蒽環序貫類藥物，目前專家仍存在一定爭議，因此作為Ⅱ級推薦。

二

HER-2陽性乳腺癌術前治療

1. HER-2陽性乳腺癌術前治療策略

Ⅰ級推薦：推薦含曲妥珠單抗的方案；優先選擇含紫杉類的方案；可選擇的治療方案是TCbH（1A證據）。

Ⅱ級推薦：部分具有高危因素的患者，可考慮進入雙靶向臨床研究（PTH）（1B證據）；AC-TH方案（1B證據）；和其他以TH為基礎的其他方案（2B證據）。

註：AC-TH和TCbH方案參考輔助治療研究，均可作為輔助治療的推薦方案，但考慮到先用曲妥珠單抗可能可以達到快速縮瘤、防止腫瘤進展的作用，因此推薦更早使用含有曲妥珠單抗的治療方案。

2. HER-2陽性乳腺癌術前治療更新部分

（1）肯定了TCbH的地位，並作為Ⅰ級推薦。

（2）優先選擇含紫杉類方案。儘管蒽環類藥物存在心臟毒性，一般不與曲妥珠單抗聯用，但兩者聯用可獲得更高的有效率，且在優先的蒽環治療周期下，藥物的心臟毒性可控。因此，多西他賽+蒽環類+曲妥珠單抗的TAH方案也是可以選擇的。

（3）強調了帕妥珠單抗在新輔助治療中的地位，雙靶向HER-2聯合新輔助治療作為Ⅱ級推薦治療策略。Neosphere研究證實了曲妥珠單抗和帕妥珠單抗與多西他賽聯合進一步提高了pCR率。

三

HER-2陽性乳腺癌輔助治療

1. HER-2陽性乳腺癌輔助治療策略

2. HER-2陽性乳腺癌輔助治療更新部分

（1）肯定了帕妥珠單抗在輔助治療中的地位，雙靶向HER-2聯合輔助治療作為Ⅱ級推薦治療策略。APHINITY研究證實了曲妥珠單抗和帕妥珠單抗和多西他賽聯合進一步提高了DFS。

（2）修改了TC-H適應人群，調整為腫瘤≤2cm，淋巴結陰性患者。

（3）建議術後盡量早期使用曲妥珠單抗輔助治療，對於輔助化療時沒有及時聯合曲妥珠單抗的患者，化療後應儘早開始使用曲妥珠單抗治療；即使輔助化療已經結束，但五年尚未出現複發轉移的患者，仍可以考慮使用曲妥珠單抗，HER-2陽性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療標準的用藥時間為1年。

四

HER-2陰性乳腺癌輔助治療

1.HER-2陰性乳腺癌輔助化療

2. HER-2陰性乳腺癌輔助治療更新部分

（1）對T1N0M0，激素受體陽性，HER2陰性，ki67指數15%-30%的患者，可考慮基因檢測，以幫助決定是否行輔助化療。

（2）新增FAC及CMF作為患者輔助化療的Ⅲ級推薦。

五

絕經後乳腺癌輔助內分泌治療

1. 絕經後乳腺癌患者輔助內分泌治療

2.絕經後乳腺癌患者輔助內分泌治療更新部分

（1）根據治療需求，將患者分為初始5年治療及需要延長治療兩類。

（2）初始5年治療中，TAM作為Ⅲ級推薦。

六

晚期乳腺癌解救化療

1. 晚期乳腺癌一線解救化療

2.晚期乳腺癌一線解救化療更新部分

（1）明確紫杉單藥包括多西他賽、紫杉醇、白蛋白紫杉醇。

（2）蒽環類失敗的患者中，Ⅰ級推薦新增TP方案，Ⅱ級推薦中新增依託泊苷單葯治療及紫杉聯合貝伐珠單抗的聯合治療，Ⅲ級推薦中新增多柔比星脂質體。

（3）既往蒽環類和紫杉類治療失敗的患者中，Ⅱ級推薦中增加了另一種紫杉類藥物、依託泊西作為單藥方案，另一種紫杉+鉑類及卡培他濱+貝伐珠單抗作為聯合方案，Ⅲ級推薦中新增多柔比星脂質體。

（4）提出紫杉醇的再使用的合適人群，增加了依託泊苷及多柔比星脂質體。

3.HER-2陽性複發轉移乳腺癌治療更新部分

（1）抗HER-2一線治療中，明確了TXH和NH的地位，作為Ⅰ級推薦；TCbH作為Ⅲ級推薦。

（2）複發轉移性乳腺癌一線治療未使用曲妥珠單抗治療的患者，二線治療仍首選曲妥珠單抗為基礎治療，方案可參考一線治療方案。對於複發轉移乳腺癌曲妥珠單抗治療進展後，需要根據患者既往治療判斷。如果既往治療有效，因為毒性或經濟原因停葯，則優先考慮恢復使用曲妥珠單抗，換用其他化療葯；如果在治療中進展，則優先考慮更換二線抗HER-2治療藥物。

（3）抗HER2治療的二線治療中，增加了拉帕替尼+其他化療葯（如長春瑞濱）作為Ⅲ級推薦方案。

七

HR（+）絕經後患者晚期一線內分泌治療

1. HR（+）絕經後患者晚期一線內分泌治療

2. HR（+）的絕經後患者晚期一線內分泌治療更新部分

（1）肯定了AI或氟維司群聯合CDK4/6抑製劑在乳腺癌患者中的地位。

（2）未經內分泌治療患者中，AI和氟維司群都可以作為Ⅰ級推薦應用，而TAM可作為Ⅲ級推薦。

八

乳腺癌骨轉移更新

1. 診斷原則

骨掃描技術（ECT）檢測可見多發濃聚部位者，對濃聚部位多發的患者可選擇重點部位行CT或X線攝片檢查，明確是否有骨轉移；骨病變特別是脊椎部位，可考慮MRI檢查，以了解是否存在脊髓壓迫。

單純可疑骨轉移病灶必要時需行骨活檢以明確診斷。伴有內臟轉移者，PET/CT檢查也可提示是否存在骨轉移。

CT或X線是診斷乳腺癌骨轉移的重要影像學檢查。

2. 治療

（1）治療原則

骨轉移以全身治療為主，同時使用骨改良藥物，必要時可考慮局部手術或放療。全身治療方案需根據患者的激素受體、HER2狀態、年齡、疾病發展情況、是否合併內臟轉移等綜合考慮。

激素受體陽性、病情發展緩慢、非內分泌原發耐葯的患者，可優先考慮內分泌治療。ER和PR陰性、術後無病間隔期短、疾病進展迅速或激素受體陽性對內分泌治療原發耐葯者，若單發骨轉移或合併無癥狀內臟轉移患者，應優先考慮單葯治療。

對需快速控制癥狀或合併有癥狀內臟轉移的骨轉移患者可考慮聯合化療。對HER-2陽性骨轉移患者治療原則與其他部位轉移患者相同，應優先考慮抗HER-2治療。

（2）骨改良藥物治療

包括唑來膦酸或伊班磷酸（1A）；地諾單抗（1B）；其他磷酸鹽類藥物（1B）。

（3）手術治療：目的是解決神經壓迫，減輕痛苦，恢復肢體功能，改善患者生活質量。可以進行單純內固定術、病灶消除加內固定術、病灶切除加人工關節置換術、脊髓受壓後的減壓及脊柱穩定性重建術。

（4）局部放療是為緩解疼痛，減少或延緩病理性骨折的發生。

九

乳腺癌腦轉移更新

1. 腦轉移診斷

MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉移敏感，應作為首選的影像學檢查方法。有頭顱MRI檢查禁忌的患者行CT檢查。PET-CT能評估腫瘤及正常組織的代謝差異，有助於確定性診斷，但對小轉移灶不敏感。

腦脊液檢查：可行腦脊液壓力檢測，同時對腦脊液進行常規、生化和細胞學病理診斷檢查。

2. 乳腺癌腦轉移的治療原則

3. 腦轉移藥物治療

（1）化療或靶向藥物：可以選擇治療的藥物包括卡培他濱、拓撲替康、替莫唑胺等。HER2陽性患者可考慮拉帕替尼聯合卡培他濱。

（2）有癥狀的腦轉移需對症處理，顱內高壓可使用地塞米松、甘露醇。有癥狀的放射性腦壞死、腦水腫可使用貝伐珠單抗。對症處理還包括可預防性抗凝治療，但不推薦預防性抗癲癇治療。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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