現場判斷死亡的傷患，搶救護理記錄寫意識喪失還是昏迷

初步判斷「現場死亡」的病人，書寫搶救記錄，意識一欄里是填寫「意識喪失」還是「深昏迷」？這是一個臨床判斷題。

2018 年 4 月 18 日 15:08，,120 急救指揮中心突髮指令：十三香廠南邊小超市建築工地，摔傷！至之，原來是高處墜落傷！

傷者，女，41 歲，從三樓高處墜落，摔傷後十分鐘余，意識喪失、呼之不應，現場初步判斷呼吸、心跳驟停，屬於多發傷：顱腦損傷、腦挫裂傷、胸腹腔臟器出血/穿孔？右側上下肢多處骨折。脈搏、心率測不到，醫護人員初步判斷：

現場死亡，但心電圖在現場還可捕捉到微弱的心室蠕動，傷者身邊其他工友齊呼「趕快搶救！」，急救隊員遂把傷者緊急拉回醫院，急入急診搶救室進行搶救，按照常規搶救程序，進行搶救 2 小時余，傷者最終搶救無效死亡。

話題分享

@櫻子：昨天下午，我們急診科從建築工地接回一個高處墜落傷的急危重患者，傷者多發傷，在現場就呼吸心跳驟停，這個時候，你可以說她是昏迷不醒，也可以說是意識喪失。

搶救結束，護士在書寫搶救護理記錄「意識」時，也很犯難，因為護理文書書寫，之前有過意識不讓書寫「意識喪失」的經歷，那就在意識一欄里寫「昏迷」吧！

可是，搶救記錄交上去後，科主任看了記錄，又不願意了，說是患者當場就「意識喪失」了，還寫什麼「昏迷」？這下，左右犯難了。

到底這個護理記錄「意識」一欄里，寫「意識喪失」，還是寫「昏迷」，哪個表述更為恰當、規範呢？

這個急危重患者搶救護理記錄，意識一欄里寫上「意識喪失」好，還是「昏迷」為妥？問題發到各論壇和微信專業討論群，眾皆議論紛紛：

這樣的狀態不寫意識也行。我們會空著這一欄，在後面護理記錄寫。

直接寫「車到人亡」。歸入「院前死亡」分類。

寫上「意識喪失」也可以。

寫那麼詳細幹嘛？寫得越多，漏洞越多。現場都心跳呼吸停止了。寫的話，寫那麼詳細準確幹嘛。自找麻煩。

暈了，心電圖還有心電活動，就診斷死亡？

昏迷的意思就死人還活著，無意識就是說人死了。

反正一句話，我們到現場，人「沒了」！

患者如果在現場就已經死了，那應該就是呼吸心跳停止，意識無，患者死亡。如果拉回到醫院並且進行搶救，那就是給了復甦，那初始的意識描述看「深昏迷」可不可以？前提是不讓寫意識喪失。

這樣的狀態不寫意識也行。這樣寫：到達現場，檢查患者，無心跳呼吸，瞳孔散大固定，對光反射消失，心電監護顯示直線。

反正默認無心跳呼吸就是無意識的。

這樣的情況為毛不現場宣布死亡？

外傷致心臟驟停，不用 CPR，可以宣布臨床死亡。

……

由此看來，對於這個話題，臨床還是存有很大爭議的。關於護理搶救記錄的書寫，我們在護理搶救記錄怎麼寫？6 大點解析（附模板）中有詳盡解析。

下面，就這個急危重傷患的意識話題，進行臨床解答。

什麼是意識？如何分級？

意識是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。正常人意識清晰，反應敏捷、準確，語言流暢，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。意識障礙指個體對外界刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。

任何原因引起大腦高級神經中樞功能損害時，都可出現意識障礙。變現為對自身及外界環境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。

意識障礙一般可分為：1. 嗜睡；2. 意識模糊；3. 昏睡；4. 昏迷。昏迷是完全意識喪失的一種類型。意識分淺昏迷、深昏迷兩種。

搶救護理記錄有什麼書寫技巧？

1. 意識一欄，可以先空著，等到全部參加搶救的醫護人員意見達成一致了，再填上，避免出現塗改和重寫。

2. 與醫生的搶救記錄保持一致。簡單說來，就是參照醫生寫的就行。

3. 文字簡練，記錄及時、準確、客觀、真實。

不是說簡化護理文書書寫了嗎？護士還有必要寫這樣的搶救記錄嗎？

有必要。

這種情況，並不是說，有醫生的搶救記錄就可以了。護士也要同步跟進護理搶救記錄。

二級、三級護理的患者，病情相對較輕，為給護理人員減負，「還護士於病人」、「還時間於護士」。當下，在臨床上，護理管理上已經簡化了護理文書書寫，不再為二級護理、三級護理病人書寫護理記錄，只寫一級護理、危重症患者的護理記錄。

危重症患者由於病情較重，搶救過程更多的集中出現他們身上，於是，危重症患者的護理記錄，就更多的浮出水面，護理搶救記錄，也就應運而生。

話題中，意識究竟是「深昏迷」還是「意識喪失」？

要昏迷了還要分深淺，深昏迷。

認定患者「深昏迷」的依據是什麼？

1. 臨床依據:該患者後來經過心肺復甦、搶救用藥，於搶救 12 分鐘時，心電監護出現心率（平均心率）30-53 次/分的浮動。這一點，間接印證了患者心跳未停/或恢復心跳。

2. 與醫務科達成一致：筆者後來與醫務科主管病歷質量的專職管理人員，一致認為：拉回醫院搶救的急危重傷患，意識狀態以「深昏迷」為宜。

3. 教科書：在現場即已出現呼吸、心跳驟停的患者，就是進入了昏迷狀態。

昏迷，最嚴重的意識障礙，按其程度可分為：①淺昏迷；②深昏迷。

深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉鬆弛，肢體呈遲緩狀態，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁或瀦留。

總而言之，該案例中的傷患，其意識狀態適用於「深昏迷」的範疇。

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