6個要點搞定慢性心衰患者的腎功能惡化

心和腎是一對難兄難弟。國外的相關研究發現，心力衰竭患者中腎功能損害（eGFR＜60 ml/min ? 1.73m2）的發生率超過50%，而慢性腎臟病患者中急性心衰發生率高達50%~70%。因此，慢性心衰患者中腎功能惡化有很高的發病率，在臨床上經常遇到。開始的時候可能會極其緊張，反覆查血，用藥也相當謹慎，肌酐水平如果繼續增加就緊張得不行。但慢慢見多了，對於肌酐輕度增加不再過分敏感，但有時會忽略監測，待到發現腎損害已明顯進展後，常很難逆轉。

心腎綜合征的類型

提到心衰患者的腎功能惡化，就不能提「心腎綜合征」。心臟和腎臟是密切相關的兩個器官，2005年初，荷蘭學者Bongartz等發現了兩種疾病共存時預後顯著惡化的臨床及病理生理學的特點，首次提出了心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）的概念。隨後幾年，相關研究進一步細化了心腎綜合征的概念，將心腎綜合征分為五型（表1）。

表1 心腎綜合征的分型和預防措施

I型和II型患者都是心內科臨床上常見的類型，I型患者相對病情更危急，發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），而II型患者病情進展相對比較緩慢，發生腎功能惡化（worsening renal function，WRF），容易被臨床忽視。WRF診斷標準有別於AKI（表2），並且在診斷時還需要結合臨床病情的轉歸，綜合判斷患者是否存在真性腎功能損傷，還是假性WRF或AKI。

表2 WRF和AKI的診斷標準

心腎綜合征的發病機理

心衰時腎功能異常的病理生理學機制相當複雜，最主要的因素是血液動力學改變，包括腎臟血管灌注不足（低心排量和低腎血流量）和腎淤血（靜脈壓增高伴有的腎臟損傷）。另外，神經內分泌系統的失衡，不但影響心臟，也同時影響腎臟和血管，包括腎素血管緊張素醛固酮系統（RASS）、交感神經系統、精氨酸血管加壓素系統、腦鈉肽系統和炎症因子網路等。此外，氧化應激、貧血、離子紊亂、血液稀釋、低蛋白血症和藥物等因素都在心衰和腎功能異常中互相影響，共同作用。

既往觀點認為，心輸出量降低是影響腎功能的主要因素；目前觀點認為，中心靜脈壓升高導致腎臟填塞狀態才是導致腎功能降低、腎損害的主要原因。並且，心衰患者既往疾病史，如高血壓、高脂血症、糖尿病、動脈硬化等，會導致腎臟實質性病變，影響腎臟代償功能，引起腎功能異常。

圖1 心腎綜合征的病理生理學機制

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慢性心衰腎功能惡化的處理

慢性心衰患者出現腎功能惡化，治療時應重點關注血壓、靜脈壓、容量狀態和尿量等。既不能過度利尿引起容量不足、血液濃縮，導致血壓較低、腎臟血管灌注不足；又不能利尿不足，靜脈壓增高，導致腎臟呈填塞狀態。

1. 正性肌力藥物

正性肌力藥物適用於射血分數降低型心衰伴有心臟擴大的患者出現低血壓、低灌注情況時，常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦和依諾昔酮。這些藥物中，多巴酚丁胺在應用時不需要根據腎功能情況特別調整劑量，其他藥物都需要根據腎功能惡化情況作相應調整。

其中，左西孟旦可以通過增加腎臟的灌注流量而對受損的腎臟功能具有保護作用。有研究聯合應用左西孟旦和多巴酚丁胺治療重度低心排血量心衰患者，結果顯示，二者聯用可使左西孟旦持續發揮增強肌力的作用，減少病死率和住院時間，單葯使用作用優於多巴酚丁胺。

表3 常用正性肌力藥物的用法用量

2. 利尿劑

利尿治療可以降低靜脈壓，改善淤血狀態，是治療心衰患者容量負荷增加的一線用藥。在腎功能惡化時通常採用袢利尿劑治療，由於可能出現利尿劑作用降低的情況，一般使用劑量加倍。當然，應避免過度利尿造成容量過低，如果心衰患者首日尿量超過5000 ml，次日利尿劑劑量應減量使用。

在利尿劑治療期間需要密切監測電解質，評估容量負荷，個性化使用利尿劑。利尿劑治療過程中可能會出現血肌酐升高的情況，其機制與腎血管灌注減少、腹腔內和深靜脈壓降低等因素有關。BUN/肌酐的比值升高不應阻礙進行利尿劑治療。

3. 血管擴張劑

擴血管治療可以改善心衰患者存在的充血癥狀，降低靜脈壓，因此在患者血壓無降低的情況下，應選擇血管擴張劑治療。常用藥物包括硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝普鈉和奈西立肽。

伴有腎功能異常時，硝普鈉在使用時雖然不需要調整劑量，但可能會出現硫氰酸蓄積，增加藥物毒性。奈西立肽一般不需要調整劑量，為了避免低血壓的發生，建議採用量泵入逐漸調整劑量的用法。

4. 其他心衰常規治療藥物

慢性心衰患者在血液動力學穩定後就可開始使用ACEI/ARB類藥物治療，用藥期間可能出現假性腎功能異常，通常為藥物引起的一過性改變。如果用藥期間血肌酐增加不超過30%，血肌酐＜266 umol/L，eGFR≥25%，電解質正常，應在密切監測下繼續用藥。如果血肌酐增加超過上述水平，藥物用量應減半或停葯。

在藥物調整後如果腎功能恢復，為假性腎功能異常；腎功能繼續惡化，為真性腎功能衰竭，此時應考慮是否存在其他腎臟疾病導致腎功能損害，如腎動脈狹窄等。此時，需要請腎臟內科會診，對腎臟疾病進行排除，對腎功能進行評估。如在用藥後患者腎功能情況相對穩定，也應至少每半年複查腎功和電解質。

5. 防治高鉀血症

有研究發現，在心衰患者中高鉀血症的發生率為15%~27%，除了腎功能異常的影響外，還有ACEI/ARB類藥物、鹽皮質激素受體拮抗劑等藥物的使用、不合理的補鉀治療等多因素互相影響。

因此，在選擇治療策略時，應考慮到治療藥物和腎功能損害對於血鉀的影響，在治療期間合理監測血鉀水平，一旦發現高鉀血症，可採用選擇性鉀離子結合劑治療，並調整藥物治療劑量，將血鉀控制在正常範圍之內。

6. 綜合治療

慢性心衰患者出現腎功能惡化時，需要在治療時認真評估藥物對腎臟的影響，特別是多種藥物聯合治療時需要重視藥物相互作用。腎毒性藥物應避免使用，停用一些非必要用藥，必須應用的藥物應根據腎功能情況調整劑量。

慢性患者可能因為心衰導致胃腸營養吸收障礙，出現營養不良，腎病可能導致貧血。因此，在治療期間，應注意補充鐵劑、適當增加營養，積極糾正貧血和低蛋白血症。

參考文獻：

[1] Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Heart J. 2010; 31(6): 703-711.

[2] American Heart Association. Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018; 137.

[3] 馬長生，韓雅玲主編. 心臟病學實踐. 北京:人民衛生出版社，2016: 605-609.

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