預防帕金森病跌倒，從了解平衡不穩定性開始

導讀

最近，Current Neurology and Neuroscience Reports雜誌發表了一篇文章，對帕金森病（PD）的平衡不穩定性、步態障礙和靜態姿勢異常的主要特徵和可用的治療策略進行了綜述，這裡首先介紹PD的平衡不穩定性。

靜態平衡功能改變常發生

晚期PD經常會發生靜態平衡功能改變。根據運動系統的調控通路，平衡取決於機體、任務和環境之間的相互作用。幾個亞系統調控姿勢的穩定性，例如肌肉-骨骼系統的功能水平、運動協調性、感覺器官、精神狀態和注意力以及環境因素。

任何機體功能障礙（肌肉萎縮或無力、感覺喪失、感覺閾值增加、運動協調改變以及認知能力下降等均常見於PD），以及任務或環境的變化可能會導致平衡調節能力的變化並增加跌倒的風險。不同的患者可能會出現不同亞系統的改變，因此治療策略需個體化。

評估方法：後拉試驗+姿勢圖

標準的臨床檢查不能對靜態平衡進行全面檢查。雖然後拉試驗無法提供患者日常生活中穩定性的可靠信息，但後拉試驗常用於評估PD患者的平衡功能。事實上，其結果取決於試驗實施的正確與否、後拉動作的快速性以及對測試結果的判讀。

因此，測試的可重複性較低並由此降低了其對跌倒的預測價值。此外，如姿勢圖的客觀評價結果與後拉試驗的結果並不一致。其次，後拉試驗僅在靜態條件下給予機械力評估後向的姿勢反射，但不反映可能發生跌倒的各種情況。因此，臨床醫生也可以考慮進行多種平衡測試，包括四個主要方向的推拉試驗。

姿勢圖提供的身體重心外周面積（sway area, SA）和晃動速度（sway velocity, SV）可用於客觀評估姿勢穩定性。目前研究顯示在未用藥情況下，患者的外周面積高於健康對照組，即其平衡穩定性低於健康對照組。

藥物治療：有利，也可能有弊

關於左旋多巴對身體重心晃動影響的結果尚不一致。一些研究顯示多巴胺能藥物治療後穩定性有所改善，而另一些則顯示增加姿勢不穩定性。各個研究之間的差異性可能源於記錄程序的不同或患者的個體性。

這可能意味著左旋多巴恢復了靜態平衡的某些方面，而另一些方面卻惡化，也意味著平衡不穩定性可能取決於不同患者潛在的不同功能缺陷。

深部腦刺激的效果

深部腦刺激（DBS）似乎並不能給晚期PD患者帶來顯著和長期獲益。事實上，姿勢不穩通常被認為是丘腦底核（STN）刺激的禁忌症，因為手術可能會造成平衡穩定性惡化。STN刺激後的開始階段平衡控制能力會有所改善，但隨後會惡化，尤其是在接受藥物治療的情況下。

相反，蒼白球內側核（GPi）刺激可能會有療效，甚至可以抵消左旋多巴的一些副作用。 此外，GPi DBS似乎可以提高不用藥患者的平衡信心，而STN刺激則不能。然而，當患者服用藥物時，STN DBS和GPi DBS都不會提高平衡信心。

鍛煉和適應性體育活動

針對康復和體育鍛煉療效的研究結果最為一致。合併隨機對照臨床試驗（RCT）的薈萃分析顯示，系統性活動計劃能輕度改善平衡相關的活動能力。研究者強調，活動計劃越具挑戰性，功能改善越大。此外，適應性體育活動的項目能改善生活質量。 然而，雖然這種結構性體育鍛煉計劃可以改善平衡，但大多數對跌倒沒有療效。目前研究顯示只有太極拳可減少跌倒發生。

跌倒是PD的主要問題，跌倒風險是健康對照者的三倍。跌倒和接近跌倒的預測因子包括姿勢異常、不自主的後退、步速減慢、凍結步態（FOG）、認知功能障礙和對跌倒的恐懼。但這些因素的預測價值很低，臨床預防作用甚微，而最可靠的預測因子是跌倒史。

有研究顯示步速降到1.1m / s以下可增加2倍的跌倒風險。對於臨床管理，基於過去12個月的跌倒史、過去1個月的步態凍結史（FOG）和步速低於1.1 m/s的模型可以有效預測跌倒，該模型辨別接下來6個月內跌倒和非跌倒的受試者工作特徵（ROC）曲線面積為0.83。這種模型既簡單又易於在普通診所中應用。

醫脈通編譯自：Deb? B, Godeiro C D O, Lino J C, et al. Managing Gait, Balance, and Posture in Parkinson』s Disease[J]. Current Neurology & Neuroscience Reports, 2018, 18(5):23.

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