姜馨：高血壓病與焦慮抑鬱的相關性

姜馨

陝西省人民醫院

醫學博士，主任醫師，碩士生導師，陝西省人民醫院心血管病院心內一科病區副主任……

精神障礙患者中高血壓等慢性疾病的患病率明顯升高，焦慮抑鬱是常見的精神障礙類型，且焦慮症通常與抑鬱症並發，兩種疾病同時存在進一步增加了心血管疾病患者以及健康人群的死亡風險。流行病學調查顯示焦慮症患者高血壓的患病率明顯升高，此外，高血壓患者的焦慮風險高於無高血壓的患者。在我國華南地區進行的一項橫斷面研究中發現，高血壓患者中焦慮的患病率隨年齡的增加而增加，高血壓伴焦慮抑鬱在女性中更為普遍，且存在明顯的地域特點，北方地區高血壓合併焦慮的患病率要高於南方地區。84例原發性高血壓患者經過漢密爾頓焦慮量表評估後發現，高血壓患者中焦慮症的患病率是34.52％，而對照組正常人群中焦慮症的患病率僅為15.79％。在荷蘭，Ginty等對455238名女性進行了長達5年的隊列研究，發現在非高血壓人群中焦慮使高血壓的患病風險增高約2倍。在難治性高血壓人群中進行的研究顯示：難治性高血壓伴焦慮抑鬱的發病率較高，焦慮抑鬱的存在進一步增加了難治性高血壓患者血壓控制的難度。大量研究均提示高血壓病與焦慮抑鬱密切相關。

一、焦慮抑鬱與高血壓的相關性及可能機制

1 焦慮影響交感神經活性

研究發現，焦慮患者通常具有交感神經激活的生理體征，並且焦慮可以強烈刺激交感神經活動。情緒激動，不論是憤怒、焦慮、恐懼，還是過度欣喜，都可能使血壓一過性升高，其原因是由於精神心理因素引起高級神經活動紊亂，致使調節血壓的高級植物神經中樞反應性增強，血液中血管活性物質，如兒茶酚胺等分泌增多，小動脈痙攣收縮，從而導致血壓升高。

Rozanski]等人認為，焦慮可以激活交感神經，增加心輸出量，收縮血管，引起血液動力學異常和脂質代謝異常，如焦慮可以降低高密度脂蛋白膽固醇和增加低密度脂蛋白膽固醇，影響血管內皮功能，使血管內皮釋放舒、縮血管活性物質失衡，進而影響血壓調節。另一方面，交感神經活動增強的動物中內皮細胞具有結構變化和較強的反應活性，這種改變可能是焦慮發生的病理生理基礎之一。

2焦慮激活腎素血管緊張素醛固酮系統

焦慮症在短期內會增高血壓，可能與應激導致的腎素血管緊張素系統激活有密切關係。焦慮可能通過激活血管緊張素系統增加血管緊張素II（Ang II）的水平，AngII具有強烈的收縮血管的作用，其加壓作用是腎上腺素的10－40倍。同時Ang II也是一種應激激素，Armando指出Ang II 1型受體（AT1R）廣泛存在於整個下丘腦－垂體－腎上腺軸，特別是應激反應的關鍵區域，如室旁核、中縫核、垂體、腎上腺髓質球狀帶等，應激反應如焦慮一方面增加腦和循環AngII 水平，另一方面刺激室旁核小細胞AT1R的表達並促進其效應使血壓升高。

3焦慮影響下丘腦－垂體－腎上腺軸

下丘腦 － 垂體 － 腎上腺軸（hypothalamic－pituitary－adrenalaxis,HPA）是體內主要生理應激反應系統，在焦慮狀態時它的功能是失調的，表現為持續高反應性，可能會引起機體持續高水平的分泌糖皮質激素，導致水鈉瀦留，進而升高血壓。研究發現長期高水平的糖皮質激素一方面會引起HPA軸功能障礙加重，另一方面，又進一步增加了焦慮行為。如此形成惡性循環，推動焦慮以及高血壓的發生、發展。

4焦慮與氧化應激

焦慮引起高血壓可能與氧化應激相關，且氧化應激可能涉及抑鬱症和焦慮相關疾病的發病機制。氧化應激可以產生多種活性物質，包括活性氧、活性氮物質和未結合的不定金屬離子（例如鐵[Fe]和銅[Cu]，這些活性物質可能引起脂質，核酸和蛋白質氧化、參與了各種神經變性疾病的發病。Salim等人表明氧化應激直接參与焦慮行為，可能與P66Shc基因有關，研究證明P66Shc基因的缺失會導致小鼠氧化應激水平降低和疼痛敏感性降低，從而降低焦慮行為。Masood等人發現抑制谷胱甘肽（GSH）的合成可以產生L－雄硫氨酸 － [S，R] – 亞磺醯亞胺（BSO），BSO在下丘腦和杏仁核中可以誘導氧化應激。長期BSO攝入可以引起大鼠焦慮狀態，通過補充抗氧化劑可以緩解BSO增多引起的焦慮。外周血氧化應激標記物濃度與小鼠焦慮狀態之間也存在線性關係。Yasunari等人發現高血壓患者血清活性氧物質含量和焦慮之間存在顯著的關聯。由此，抗氧化治療可能是治療焦慮症的選擇之一，同時對血壓的控制可能也會起到一定作用。

5抑鬱與氧化應激

氧化應激通過自由基、非線性分子、活性氧和氮物質的作用在重症抑鬱症的病理生理機制中起重要作用。氧化應激產物是衡量和預測抑鬱癥狀以及確定給予抗抑鬱藥效果的重要參數。既往研究發現抑鬱症中存在脂質過氧化，脂質過氧化降低了神經元的壽命、神經絲的表達、膜的穩定性和離子通道的活性、功能性神經遞質的釋放，以及丙二醛（MDA）5－羥色胺（5－HT）和膜的連接。抗抑鬱葯和抗氧化劑（例如維生素E）聯合使用可以減少脂質過氧化，從而有助於抑鬱症的治療。

6 焦慮抑鬱與不良生活方式

焦慮抑鬱患者常伴發不健康的生活方式，如吸煙嗜酒、不當飲食、久坐不動等不良嗜好，這些不健康的生活方式是包括高血壓在內的血管疾病的重要危險因素。焦慮與高血壓風險增加的間接關聯也可能源於這些不良生活方式，給予適當的心理行為干預有助於改善患者的生活方式，並對控制血壓產生積極影響。

二、高血壓合併焦慮抑鬱症的治療

1抗焦慮抑鬱藥物

目前，在種類繁多的的抗焦慮抑鬱藥物中，世界精神病協會推薦的首選藥物是5－HT再攝取抑製劑（SSRI)。臨床上常用的有以下幾種：（1）氟西汀；（2）帕羅西汀；（3）舍曲林；（4）西酞普蘭；（5）氟伏沙明。

2抗氧化應激藥物

研究發現，臨床上常用的幾種治療心血管疾病的藥物對高血壓患者的氧化應激反應有保護作用。例如，他汀類藥物可能通過維持內皮源性一氧化氮合酶活性、降低內皮素－1的表達、下調血管緊張素II AT1受體的表達、減弱NADPH氧化酶活性等途徑抑制氧化應激物質的累積，對血管產生保護作用，並能改善認知功能。既往的研究表明血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）能抗氧化，減輕氧化應激反應。動物學研究發現，精神行為缺陷和氧化應激升高之間存在因果聯繫，所以有理由認為，通過減輕氧化應激反應，可能減輕或克服精神行為缺陷，同時聯合應用具有抗氧化作用的降壓藥，可能有助於伴焦慮抑鬱的高血壓患者血壓達標及焦慮抑鬱狀態改善。對於抗氧化治療是否能達到預期的治療效果，還需要進一步的臨床研究證實。

3心理行為干預

加強患者教育和自我管理，能夠幫助高血壓合併焦慮抑鬱的患者提高治療依從性、減少停葯率。自我支持管理通常包括自主行為激活、改善溝通技巧、積極接受健康教育、提高應對情緒的能力、制定預防複發的規劃和積極的自我監測。家庭和社會支持對血壓控制也起到了不容忽視的作用，研究證實，家庭社會支持與服藥依從性和定期血壓測量呈正相關，家庭社會支持應成為控制高血壓的策略之一。在高血壓合併焦慮患者中，冥想技術和瑜伽對降低血壓有效，可以作為健康飲食和常規身體鍛煉的重要補充。小樣本臨床研究顯示，瑜伽療法顯著降低了焦慮和抑鬱的程度，但該方法還需要更多的臨床研究對療效進行評估。

展望

隨著全球經濟的快速發展，人們生活壓力和工作壓力不斷增加，焦慮抑鬱等心理疾病以及高血壓等慢性病的患病率逐年攀升。焦慮抑鬱等心理疾病與高血壓之間存在著密切的相關性，二者形成惡性循環，嚴重影響患者的身心健康。在高血壓等軀體疾病與精神心理疾病相關性這一領域中，目前還存在認識不足、處理不當、研究證據欠缺等亟待解決的問題。臨床醫師應進一步加強高血壓與焦慮抑鬱相關性的認知和研究，對高血壓合併心理障礙患者進行合理規範的評估及治療，通過藥物治療、心理行為干預等多種措施，改善患者精神狀態、提高血壓控制率，從而改善患者生活質量及遠期預後。

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