四逆散加味辨治寒熱頭痛

病案一

某女，28歲，2015年8月22日就診。訴經期全頭痛，經量少，無痛經，大便干，2日1次，就診期間言語多、急。

肝氣鬱滯，郁久化火，火氣上逆，上沖巔頂而頭痛；久郁不解，肝失柔順之性，疏泄失職，故經量少、性格急、言語多。治當疏肝解郁，清肝養血，通絡止痛，擬四逆散加味：醋柴胡15克，生白芍15克，炒枳實15克，炙甘草10克，生地黃20克，全當歸10克，川芎18克，蔓荊子15克，山梔子15克，牡丹皮10克，遼細辛3克，川牛膝10克。5劑。水煎服。後介紹其妹來就診，獲知服完葯後，經期不再頭痛。

病案二

某女，25歲，經其姐屈某介紹於2015年11月9日就診。訴頭痛多年，從高中開始讀書時即因精神壓力大而頭痛，頭痛以前額及太陽穴處為重，遇寒遇風加重，跳痛，嚴重時嘔吐且欲撞牆，生氣時必痛。全身畏寒，需戴圍巾、口罩。面色黃而無光澤，飲食、月經、二便均常。舌淡苔薄白，脈沉。

此頭痛有兩方面原因，一是長期精神壓力大，肝氣鬱滯，不通則痛；二是沉寒痼冷，損傷陽氣，而頭為諸陽之會，陽虛不能溫煦腦之脈絡，遇寒遇風頭痛加重。治當疏肝解郁，溫陽散寒，通絡止痛，擬麻黃附子細辛湯合四逆散加味：炮附子30克（先煎半小時），生麻黃10克，遼細辛10克，醋柴胡15克，生白芍15克，炒枳實15克，炙甘草15克，蔓荊子15克，川芎15克，懷山藥30克，全蟲3克，黃精15克。5劑。水煎服。並囑用陳艾葉適量煮水，加食鹽少許，晚上堅持泡腳。後電話獲知其頭痛大為緩解。

分析：

此二案兩姊妹均以頭痛為主訴，同中有異。相同之處時均因情緒因素而導致肝氣瘀滯，故治療均用了四逆散疏肝解郁，不同之處在於一熱證一寒證：姐姐未讀高中與大學，沒有學習壓力，性格外向，表現為熱化，故加丹、梔以清肝熱，當歸、生地養血涼血兼以通經通便，川牛膝引熱與血下行。妹妹讀了高中與大學，學習壓力與工作壓力大，性格內向，表現為寒化，故合用麻黃附子細辛湯溫陽散寒；因久病入絡，故加全蟲通絡止痛；加懷山藥與黃精是筆者臨床常用的針對面黃無光澤的一對葯對，二藥味甘平，均入肺、脾、腎，有平補三臟之功用，補而不燥，潤而不膩。

兩方除了共用四逆散外，還有三味葯相同，分別是川芎、蔓荊子與細辛，前兩者是筆者治療頭痛常用的一對葯對。《本草匯言》載：「川芎，上行頭目，下調經水，中開鬱結，血中氣葯。嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態。雖入血分，又能去一切風，調一切氣。」《珍珠囊》載：「蔓荊子，涼諸經血，止頭痛，主目睛內痛。」細辛，因其根須細如髮絲，辛溫走竄之力可通達四肢百骸五臟六腑，筆者常用之治療各種痛證，用量區別在於因其性溫熱，熱證一般用3克，用在一堆寒涼葯里，其性不顯，而寒證一般用10~15克。

版權聲明：本文摘自《中國中醫藥報》，作者/ 姚文軒。

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