劉勇：無保護左主幹藥物球囊病例分享及進展與技術套路
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廣東省人民醫院劉勇博士為大家帶來的病例為無變化左主幹（LM）支架內再狹窄（ISR）的藥物球囊治療病例，余丹青教授和倪忠涵教授一起對該病例進行了復盤點評，相信廣大臨床醫生通過本病例可以獲益良多。
劉勇醫生介紹病例
病例資料
簡要病史：男性患者，71歲。因「反覆胸悶6年，加重伴頭暈、心悸4個月」入院。
患者於6年前無明顯誘因出現心前區悶痛，呈壓榨感，未放射至他處，同時伴有心悸，持續1-2分鐘可自行緩解。此後上述癥狀反覆出現，活動後明顯。
2013年我院冠脈造影示：左主幹+三支病變，於RCA植入2枚支架；2015年4月因再發胸悶複查造影未見原支架內狹窄，余病變大致同前，於LAD植入2枚支架，LCX植入1枚支架；2015年11月再次複查造影：LCX原支架內狹窄95-99%，RCA原支架內狹窄40%。對LCX行藥物球囊處理。近4個月再發活動後胸悶伴頭暈、心悸。
危險因素：高血壓、高尿酸血症、吸煙史
超聲心動圖：LVEF：72%，LVEDd：41mm，瓣膜退行性變，左室舒張功能減退
介入治療過程
局麻下以Seldinger法穿刺RRA成功，置入6Fr動脈鞘，經鞘管予肝素3000U。以5F TIG造影管行左右冠狀動脈造影
頭位顯示：LM末端支架內狹窄30-40%；LAD近端支架內狹窄50-70%，前向血流TIMI3級；LCX開口原支架內狹窄95-99%，前向血流TIMI3級。（圖1）
圖1
尾位顯示：LM末端支架內狹窄30-40%；LAD近端支架內狹窄50-70%，前向血流TIMI3級；LCX開口原支架內狹窄95-99%，中遠段瀰漫狹窄病變，前向血流TIMI3級。（圖2）
圖2
蜘蛛位（圖3）
圖3
RCA顯示：近段支架內狹窄約40%，中遠段支架內未見明顯狹窄，全程鈣化病變（圖4）
圖4
對LCX近段狹窄處Empira2.50*15mm球囊前擴2次（12-14atm*10s）（圖5）
圖5
對LAD近段狹窄處Empira2.50*15mm球囊前擴3次（12-14atm*10s）（圖6）
圖6
對LAD前擴後複查造影（圖7）
圖7
LCX送入GOODMAN3.0*13mm棘突球囊至LM末段-LCX近段病變處以12-14atm*10s 擴張2次（圖8-9）
圖8（上）圖9（下）
LAD支Empira3.50*15mm高壓球囊與LCX支2.50*15mm前擴球囊以10atm對吻（圖10）
圖10
LAD送入SeQuent Please 3.0mm*30mm至LM末端-LAD近段，予10atm 40s 擴張1次（圖11-12）
圖11（上）圖12（下）
複查造影：LM末段-LAD近段狹窄小於20%，TIMI血流3級（圖13）
圖13
LCX送入SeQuent Please 2.5mm*20mm至LM末端-LCX近段，予10atm 60s 擴張1次（圖14）
圖14
複查造影：LCX近段狹窄小於30%，前向血流TIMI 3級（圖15）
圖15
多體位複查造影：LM末端-LAD近段狹窄小於20%，前向血流TIMI 3級。LCX近段狹窄小於30%，前向血流TIMI 3級。（圖16）即刻效果滿意，結束手術。
圖16
研究進展
2015年發表在JACC的一篇納入11項隨機對照試驗的網路薈萃分析，通過比較採用藥物支架（DES）或藥物球囊（DEB）進行局部給葯與採用單純球囊血管成形術（POAB）治療ISR的療效，為臨床治療ISR提供最佳處理方案。
在隨訪的第6個月，DES和DEB比POBA與TLR的更低風險相關。與POBA比較，DEB治療的OR值為0.22（95%CI:0.10-0.42），DES治療的OR值為0.24（95%CI:0.11-0.47）；
DEB和DES相比，發生TLR的風險是相似的（OR：0.92，95%CI：0.43-1.9）；
雖然DES和DEB比POBA 更能降低MACE事件，但治療組間的死亡率及心梗發生率並無顯著差異。
在第6-9個月進行造影隨訪時我們發現，在降低再狹窄（≥50%的狹窄）風險方面，DEB與DES的療效相當，但都優於POBA。
該meta分析的結果強化了最新的國際指南：將DES和DEB（無差別）作為ISR治療的I A推薦，為應用DES或DEB治療ISR優於植入BMS或DES增加了證據，但並不能進一步區分DEB和DES治療的獲益差別。另一方面，隨著第二代DES的支架梁越來越細，大部分患者可接受第二代DES進行治療；此時DEB可能達不到改善靶病變的效果。我們需要更多的隨機臨床試驗來確定ISR的最佳治療方案。
點評與套路
術後，廣東省人民醫院的余丹青、倪忠涵教授依次進行復盤點評。
點評人：倪忠涵 教授
廣東省人民醫院醫學博士
冠心病、高血壓、周圍血管疾病等心內科常見疾病診治經驗豐富
倪忠涵教授：
對於左主幹支架內再狹窄這類病變的處理策略，考慮到左主幹病變這類高危人群，從經驗上來看我更傾向選擇藥物球囊，而盡量避免在左主幹原支架內狹窄處再行DES植入。但使用藥物球囊處理此類病變仍要注意以下幾個局限之處：
1、短時間的藥物球囊擴張相比植入DES並不能完全克服病變血管的彈性回縮、夾層導致的急性血管閉塞等問題，DEB和DES的選擇策略仍需要更多臨床實踐和研究數據支持。
2、在進行前三叉藥物球囊對吻的過程中，由於血流的 沖刷以及球囊膨脹時間短，導致對吻時間的延長，進而可能會造成塗層藥物的丟失，最終進入病變部位血管壁的藥量可能不達標。因此，術者的經驗和技術對於精準釋放藥物球囊至關重要。
點評人：余丹青 教授
廣東省人民醫院主任醫師
醫學博士、碩士研究生導師、心內七區行政主任
余丹青教授：
目前指南及多項臨床研究已經證實了DCB處理ISR病變時具有良好療效，無論是BMS 還是DES 內再狹窄，其效果均優於普通球囊POBA，不劣於DES 再次植入，更有利的是能避免再次置入支架，有望成為首選的介入治療方式。
目前指南推薦的藥物球囊適應證主要還是針對支架內再狹窄（ISR），隨著臨床實踐的發展，藥物球囊適應證逐漸擴展至冠狀動脈原發狹窄病變、分叉病變及小血管病變等。但我們需要注意到的是，這些研究納入的對象大多都排除了左主幹病變，而本病例可以說是突破指南，大膽創新地將藥物球囊應用於無保護左主幹病變支架內再狹窄的治療。
本病例獲得滿意結果的很關鍵一個原因在於：LM-LAD應用藥物球囊擴張時血壓下降後及時終止(40秒)，在LM-LCX處使用的藥物球囊擴張並沒有完全阻斷左主幹的血流（size不大，擴張持續60秒），雖然無保護左主幹，術中並沒有發生心臟突發事件。
敲黑板
最後總結，左主幹支架內再狹窄病變使用藥物球囊治療仍需謹慎：
需要仔細的術前術中評估與預估，根據左主幹有無保護，左主幹直徑長度，預計藥物球囊合適大小長度，預計擴張阻斷左主幹血流的時間及影響，提前做好併發症預案；
藥物球囊前要對病變充分擴張（高壓/棘突等球囊），避免藥物球囊通過困難，塗層藥物的丟失，藥物球囊壓力不易過大；
在藥物球囊擴張過程中的患者反應（壓力，癥狀，心電等），「見好就收」，因此患者病變及手術操作等因素都直接影響患者的手術成功率與患者預後。
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